《非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐培訓(xùn)課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐培訓(xùn)課件.ppt（65頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、非非STST段抬高性段抬高性ACSACS抗栓抗栓治療從循證到實(shí)踐治療從循證到實(shí)踐繼繼2002年年 ACC/AHA 和和 ESC 分別發(fā)表分別發(fā)表關(guān)于關(guān)于 NSTE-ACS 的治療指南以來(lái)，的治療指南以來(lái)，NSTE-ACS的抗栓有多項(xiàng)進(jìn)展的抗栓有多項(xiàng)進(jìn)展2007年年6月月European Heart Journal發(fā)表發(fā)表“ESC Guidelines for the Management of NSTE-ACS”2007年年8月月Circulation刊登刊登“ACC/AHA Guidelines for the Management of UA/NSTEMI”2非ST段抬高性ACS抗栓治療從

2、循證到實(shí)踐從循證到實(shí)踐從循證到實(shí)踐指南指南 臨床床調(diào)研研/注冊(cè)研究注冊(cè)研究隨機(jī)隨機(jī)臨床床試驗(yàn)臨床床實(shí)踐踐3非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐 NSTEMI發(fā)病率在增加發(fā)病率在增加4非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐p0.01p0.01NSTEMI 院內(nèi)死亡率院內(nèi)死亡率/1年死亡率年死亡率Go oldberg RJ et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93et al.Am J Cardiol 2004;93:288-93.5非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐多個(gè)血管床出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成病變多個(gè)血管床出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成病變的患者事件發(fā)生率較高

3、的患者事件發(fā)生率較高更新的發(fā)生率按年齡和風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整更新的發(fā)生率按年齡和風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整*TIA、穩(wěn)定心絞痛、其它動(dòng)脈缺血性事件，包括外周動(dòng)脈疾病惡化穩(wěn)定心絞痛、其它動(dòng)脈缺血性事件，包括外周動(dòng)脈疾病惡化Steg PG et al.JAMA 2007;297(11):119712066非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐2007年年ACC/AHA和和ESC指南指南危險(xiǎn)評(píng)估成為治療推薦中初始而關(guān)鍵的一環(huán)：危險(xiǎn)評(píng)估成為治療推薦中初始而關(guān)鍵的一環(huán)：2007 ACC/AHA NSTEACSCLASS IIa1.Use of risk-stratification models,such as the T

4、IMI or GRACE risk score or the PURSUIT risk model,can be useful to assist in decision making with regard to treatment options in patients with suspected ACS.(Level of Evidence:B)7非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐雙重抗血小板治療是雙重抗血小板治療是NSTEACSNSTEACS治療的基石治療的基石8非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐 新指南特別強(qiáng)調(diào)兩聯(lián)抗血小板治療，為什么？新指南特別強(qiáng)調(diào)兩聯(lián)抗血小板治療，為

5、什么？新指南特別強(qiáng)調(diào)兩聯(lián)抗血小板治療，為什么？新指南特別強(qiáng)調(diào)兩聯(lián)抗血小板治療，為什么？Libby P.Circ 2001;104:365,1.介入介入/溶栓治療溶栓治療2.2.加強(qiáng)抗血小板加強(qiáng)抗血小板加強(qiáng)抗血小板加強(qiáng)抗血小板3.肝素肝素/LMWH4.Beta受體阻滯劑受體阻滯劑1.改善生活方式改善生活方式2.控制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素 3.3.抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板4.他汀類他汀類1.控制危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素2.2.抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板3.Beta受體阻滯劑受體阻滯劑4.ACEI5.他汀類他汀類一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防ACS急性期處理急性期處理二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防9非ST段抬高性ACS

6、抗栓治療從循證到實(shí)踐阿司匹林顯著降低阿司匹林顯著降低NSTE ACSNSTE ACS患者的死亡或心梗發(fā)生率患者的死亡或心梗發(fā)生率4個(gè)隨機(jī)研究的個(gè)隨機(jī)研究的Meta分析：分析：死亡死亡/心梗相對(duì)降低心梗相對(duì)降低 53Theroux P,et al.N Engl J Med 1988;319:11051111.Theroux P,et al.Circulation 1993;88:20452048.Cairns JA,et al.Can J Cardiol 1989;5:239246.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186E

7、CS NSTEACS guideline 2007.10非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐 不同地區(qū)不同地區(qū)ASAASA常用劑量差異較大常用劑量差異較大ASA dose100 mg101199 mg200mgN(%)N(%)5320(42.4)5320(42.4)3109(24.8)3109(24.8)4110(32.8)4110(32.8)Canada/USACanada/USA232(10.5)232(10.5)78(3.5)78(3.5)1906(86.0)1906(86.0)Latin AmericaLatin America187(13.8)187(13.8)144(10.7)

8、144(10.7)1019(75.5)1019(75.5)Australia-New Australia-New Zealand-South Zealand-South Africa Africa 209(18.4)209(18.4)832(73.4)832(73.4)93(8.2)93(8.2)Western EuropeWestern Europe3096(61.6)3096(61.6)954(19.0)954(19.0)979(19.5)979(19.5)Eastern EuropeEastern Europe1596(56.8)1596(56.8)1101(39.2)1101(39.2

9、)113(4.0)113(4.0)Peters RJ,et al.Circulation 2003;108:16827.ESC 2008 satellite symposium-with permission of Pr.Mehta11非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐不同研究間接比較：不同研究間接比較：高劑量高劑量ASAASA不能帶來(lái)更多獲益不能帶來(lái)更多獲益00.51.01.52.05001500 mg 34 19160325 mg19 2675150 mg12 3275 mg 3 13Any aspirin65 23Antiplatelet BetterAntiplatelet Wo

10、rseASA Dose#Trials OR*(%)*Odds reduction.Treatment effect p 0.0001.Odds RatioAntithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86.ESC 2008 satellite symposium-with permission of Pr.Mehta12非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐2007年年ESC NSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議指南對(duì)阿司匹林的建議I I IIa IIa IIb IIb IIIIII 如無(wú)禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，如無(wú)禁忌

11、，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量起始負(fù)荷劑量起始負(fù)荷劑量起始負(fù)荷劑量160-325 mg(160-325 mg(非腸溶非腸溶非腸溶非腸溶)，長(zhǎng)期維持劑量為長(zhǎng)期維持劑量為75100 mgA2007年年AHA/ACC NSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議指南對(duì)阿司匹林的建議I I IIa IIa IIb IIb IIIIIIA 患者應(yīng)盡早服用阿司匹林患者應(yīng)盡早服用阿司匹林患者應(yīng)盡早服用阿司匹林患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/75-162mg/天，天，天，天，如無(wú)禁忌，應(yīng)長(zhǎng)期服用如無(wú)禁忌，應(yīng)長(zhǎng)期服用13非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐雙重抗血小板治療，理由？雙重抗血小板治療，

12、理由？雙重抗血小板治療，理由？雙重抗血小板治療，理由？ASA的安全性和有效性已經(jīng)過(guò)百年證明的安全性和有效性已經(jīng)過(guò)百年證明ASA已為超過(guò)已為超過(guò)3億人服用億人服用ASA已成為治療動(dòng)脈血栓病已成為治療動(dòng)脈血栓病(AT)的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn)約約10%的病人不能耐受的病人不能耐受ASA（美國(guó)（美國(guó)50000例例CAD病人病人18%）約約838%的病人有的病人有ASA抵抗抵抗對(duì)急性期患者，單用對(duì)急性期患者，單用ASA作用較弱作用較弱不耐受患者不耐受患者不耐受患者不耐受患者需要可替代需要可替代需要可替代需要可替代ASAASA的抗血小板藥的抗血小板藥的抗血小板藥的抗血小板藥急性期患者急性期患者急性期患者急性期患

13、者需要可增強(qiáng)需要可增強(qiáng)需要可增強(qiáng)需要可增強(qiáng)ASAASA的抗血小板藥的抗血小板藥的抗血小板藥的抗血小板藥14非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐NSTE-ACSNSTE-ACS的雙重抗血小板治療的雙重抗血小板治療的雙重抗血小板治療的雙重抗血小板治療 -為什么要用為什么要用為什么要用為什么要用氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷？試驗(yàn)依據(jù)！？試驗(yàn)依據(jù)??？試驗(yàn)依據(jù)！？試驗(yàn)依據(jù)！NSTE-ACSSTE-ACS非介入治療非介入治療PCI溶栓治療溶栓治療Antithrombotic Trialists CollaborationCURECUREAntithrombotic Trialists Collab

14、orationCLASSICSPCI-CURECREDOARMYDA 2ISAR REACTISAR SWEETBASKET-LATE保守治療保守治療Antithrombotic Trialists CollaborationCLARITYCOMMITAntithrombotic Trialists CollaborationCOMMIT非介入治療非介入治療15非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐Meta-Analysis:Clopidogrel Pretreatment Convincingly Reduces MI Before and After PCIClopidogrel NoT

15、rialPretreatmentPretreatment PCI-CURE3.65.1CREDOn/an/aPCI-CLARITY4.06.1Overall3.75.5ClopidogrelNoTrialPretreatmentPretreatmentPCI-CURE2.94.4CREDO6.07.1PCI-CLARITY3.3 5.4Overall3.95.51.00.252.00.51.00.252.00.5OR(95%CI)CV Death or MI after PCI(%)CV Death or MI after PCI(%)MI before PCI(%)MI before PCI

16、(%)OR 0.67OR 0.67p p=0.005=0.005FavorsPretreatmentOR 0.71OR 0.71p p=0.004=0.004ESC 2008 satellite symposium-with permission of Pr.MehtaSabatine MS,et al.JAMA 2005;294(10):1224-3216非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐氯吡格雷顯著降低氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS保守治療保守治療患者的死亡患者的死亡/心梗心梗/卒中發(fā)生卒中發(fā)生率率NEJM 2001;345:494CURE研究：研究：12,563 例病人例病人,不

17、鼓勵(lì)不鼓勵(lì)GP IIb/IIIa&早期侵入性治療早期侵入性治療 RRR 20%,p0.001氯吡格雷氯吡格雷+ASA(9.3%)安慰劑安慰劑+ASA(11.4%)死亡、心梗和卒中死亡、心梗和卒中隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間（月）（月）03 6 9120.00.020.040.060.080.100.120.1417非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐0.150.100.050.00100200300400Days of follow-up12.6%8.8%P=0.002N=2658Clopidogrel+ASA*Placebo+ASA*累累積積事事件件發(fā)發(fā)生生率率*In addition to oth

18、er standard therapies.Mehta et al for the CURE Investigators.Lancet.2001;358:527-533.PCI-CURE：氯吡格雷顯著降低：氯吡格雷顯著降低PCI患者的患者的死亡死亡/心梗心梗/卒中發(fā)生率卒中發(fā)生率31%RRR隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間（天）（天）18非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐在采用不同治療策略的在采用不同治療策略的NSTEMI/UA患者中患者中氯吡格雷治療的氯吡格雷治療的1年終點(diǎn)事件年終點(diǎn)事件*發(fā)生率均明顯降低發(fā)生率均明顯降低Fox et al.Circulation 2004;110(10):1202-8

19、.0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR:0.80(0.69-0.92)藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間 (天天)累積風(fēng)險(xiǎn)累積風(fēng)險(xiǎn)(%)0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR:0.82(0.69-0.96)血運(yùn)重建血運(yùn)重建血運(yùn)重建血運(yùn)重建 0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopidogrelRR:0.72(0.57-0.90)PCIPCI0.200.150.100.050.00100200300PlaceboClopi

20、dogrelRR:0.89(0.71-1.11)CABGCABG隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間 (天天)累積風(fēng)險(xiǎn)累積風(fēng)險(xiǎn)(%)*主要終點(diǎn)事件主要終點(diǎn)事件:死亡死亡/MI/MI/卒中卒中 19非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐雙重抗血小板治療并不增加中、重度出血風(fēng)險(xiǎn)雙重抗血小板治療并不增加中、重度出血風(fēng)險(xiǎn)隨機(jī)分組隨機(jī)分組后時(shí)間后時(shí)間(天天)中中、重重度度出出血血危危險(xiǎn)險(xiǎn)度度/天天安慰劑安慰劑+阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林Bhatt DL,Flather MD,et al.J Am Coll Cardiol.2007 May 15;49(19):1982-8 20非ST段抬高性ACS

21、抗栓治療從循證到實(shí)踐2007年年NSTE ACS指南指南對(duì)氯吡格雷的推薦進(jìn)一步加強(qiáng)和明確對(duì)氯吡格雷的推薦進(jìn)一步加強(qiáng)和明確Clopidogrel:recommendations(ESC 2002)-對(duì)對(duì) ACS病人病人,推薦推薦推薦推薦 Clopidogrel 作為急性期作為急性期和長(zhǎng)期治療至少和長(zhǎng)期治療至少 9-12 個(gè)月。超過(guò)這一水平的治個(gè)月。超過(guò)這一水平的治療則取決于病人的風(fēng)險(xiǎn)狀況和醫(yī)生的療則取決于病人的風(fēng)險(xiǎn)狀況和醫(yī)生的個(gè)人判斷個(gè)人判斷個(gè)人判斷個(gè)人判斷(I-B I-B)Clopidogrel:recommendations(ESC 2007)-所有病人立即所有病人立即所有病人立即所有病人立

22、即給以給以給以給以 300300mgmg負(fù)荷劑量，負(fù)荷劑量，負(fù)荷劑量，負(fù)荷劑量，隨后每隨后每天給以天給以7575mgmg,除非有過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)除非有過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn) Clopidogrel 應(yīng)維持應(yīng)維持12個(gè)月個(gè)月 (I A I A).l開始使用時(shí)間？開始使用時(shí)間？l負(fù)荷劑量？負(fù)荷劑量？l持續(xù)用藥的時(shí)間？持續(xù)用藥的時(shí)間？l特殊情況的建議：如特殊情況的建議：如外科手術(shù)、停藥、與外科手術(shù)、停藥、與他汀類合用、血小板他汀類合用、血小板抑制率的監(jiān)測(cè)等等抑制率的監(jiān)測(cè)等等21非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐事事件件發(fā)發(fā)生生率率隨機(jī)分組后時(shí)間隨機(jī)分組后時(shí)間（小時(shí)）（小時(shí)）0.00.0050.0100.

23、0150.0200.025024681012141618202224RR=0.66p=0.003Placebo+ASA2.1Clopidogrel+ASA1.4 什么時(shí)間用？什么時(shí)間用？氯吡格雷減少嚴(yán)重缺血事件的作用氯吡格雷減少嚴(yán)重缺血事件的作用在在24小時(shí)內(nèi)就顯現(xiàn)小時(shí)內(nèi)就顯現(xiàn)34%RRRYusuf S.Circulation 2003;107:966*隨機(jī)分組后隨機(jī)分組后24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)的的CV死亡死亡/MI/卒中卒中/嚴(yán)重缺血事件發(fā)生率嚴(yán)重缺血事件發(fā)生率22非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐用多大負(fù)荷劑量？用多大負(fù)荷劑量？Meta分析結(jié)果顯示分析結(jié)果顯示 高負(fù)荷劑量的臨床效果更好高負(fù)

24、荷劑量的臨床效果更好高負(fù)荷劑量高負(fù)荷劑量標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量研究項(xiàng)目研究項(xiàng)目高負(fù)荷劑量更好OR標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量更好評(píng)價(jià)終點(diǎn)：評(píng)價(jià)終點(diǎn)：1個(gè)月內(nèi)的心血管死亡個(gè)月內(nèi)的心血管死亡/MI23非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐高劑量、盡早用的現(xiàn)實(shí)意義高劑量、盡早用的現(xiàn)實(shí)意義 NSTE-ACSNSTE-ACS：PCIPCI的合適時(shí)機(jī)？的合適時(shí)機(jī)？時(shí)光匆匆，腳步匆匆時(shí)光匆匆，腳步匆匆GUSTO IV FRISC II RITA 3 TACTICS ISAR 30d 7d 72h 448h 2.5h30d 7d 72h 448h 2.5h高危病人早期高危病人早期(48h)CAG/PCI病人在等待冠脈重建

25、術(shù)時(shí)需面對(duì)再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)：病人在等待冠脈重建術(shù)時(shí)需面對(duì)再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)：一個(gè)不安全期一個(gè)不安全期(a period of troubled water)。術(shù)前采用術(shù)前采用LMWHLMWH作抗凝治療作抗凝治療NSTE-ACSNSTE-ACS病人安全過(guò)渡到冠脈重建術(shù)的橋梁病人安全過(guò)渡到冠脈重建術(shù)的橋梁NSTE-ACS極高危病人即刻極高危病人即刻(2.5h)行行PCI治療治療ISAR-COOL證明，即刻介入證明，即刻介入(2.5h)優(yōu)于延遲介入優(yōu)于延遲介入(86h)其一級(jí)終點(diǎn)分別為其一級(jí)終點(diǎn)分別為5.9%和和11.6%(p=0.04)；24非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐P 0.0

26、5 vs.300 mg LD ALBION研究：研究：高負(fù)荷劑量氯吡格雷起效更快高負(fù)荷劑量氯吡格雷起效更快103 名名 NSTE ACS患者隨機(jī)接受患者隨機(jī)接受300,600 or 900 mg氯吡格雷治療氯吡格雷治療 比較比較最大血小板抑制最大血小板抑制(5 M ADP)率和起效時(shí)間率和起效時(shí)間時(shí)間時(shí)間(小時(shí)小時(shí))(%)抑制率抑制率300 mg負(fù)荷劑量達(dá)到血小板最大抑制的時(shí)間負(fù)荷劑量達(dá)到血小板最大抑制的時(shí)間Montalescot G et al.J Am Coll Cardiol 2006;48:931-938.600900 mg負(fù)荷劑量達(dá)到同等血小板抑制的時(shí)間負(fù)荷劑量達(dá)到同等血小板抑制的時(shí)

27、間25非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐2007年年ESC NSTE-ACS指南對(duì)氯吡格雷的推薦指南對(duì)氯吡格雷的推薦I IIa IIb III所有患者立即給予所有患者立即給予所有患者立即給予所有患者立即給予300mg300mg負(fù)荷負(fù)荷負(fù)荷負(fù)荷劑量劑量氯吡格雷，再以每天氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。維持劑量治療。除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用應(yīng)維持使用12個(gè)月個(gè)月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進(jìn)行介入或考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，治療的患者，可采用可采用可采用可采用600mg600mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量 以更

28、快達(dá)到抑制血小板功能以更快達(dá)到抑制血小板功能BAA2007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南對(duì)指南對(duì)氯吡格雷氯吡格雷的建議的建議I IIa IIb IIIBAA如對(duì)阿司匹林過(guò)敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量如對(duì)阿司匹林過(guò)敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量，維持劑量75mg/天）天）采用介入治療的患者采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300600mg，維持劑量維持劑量75mg/天）天）或靜脈或靜脈GP IIb/IIIa受體抑制劑。受體

29、抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量劑量300600mg，維持劑量，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)少持續(xù)1個(gè)月，最好持續(xù)個(gè)月，最好持續(xù)1年年26非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐我們應(yīng)該繼續(xù)使用雙重抗血小板治療多長(zhǎng)時(shí)間我們應(yīng)該繼續(xù)使用雙重抗血小板治療多長(zhǎng)時(shí)間我們應(yīng)該繼續(xù)使用雙重抗血小板治療多長(zhǎng)時(shí)間我們應(yīng)該繼續(xù)使用雙重抗血小板治療多長(zhǎng)時(shí)間?美國(guó)心血管協(xié)會(huì)、美國(guó)心血管病學(xué)會(huì)、美國(guó)心血管血管造影和介入?yún)f(xié)會(huì)、美國(guó)心血管協(xié)會(huì)、美國(guó)心血管病學(xué)會(huì)、美國(guó)心血管血管造影和介

30、入?yún)f(xié)會(huì)、美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)牙科醫(yī)學(xué)會(huì)及美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表聲明美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)牙科醫(yī)學(xué)會(huì)及美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表聲明(Circulation.2007;115:&NA;-.)建議強(qiáng)調(diào)，高危病人藥物洗脫支架植入后雙重抗血小板治建議強(qiáng)調(diào)，高危病人藥物洗脫支架植入后雙重抗血小板治療療至少至少持續(xù)持續(xù)1212個(gè)月的重要性個(gè)月的重要性同時(shí)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)根據(jù)不同病人的情況小心選擇植入藥物洗脫同時(shí)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)根據(jù)不同病人的情況小心選擇植入藥物洗脫支架或普通支架、決定長(zhǎng)期抗血小板治療的可能性和獲益支架或普通支架、決定長(zhǎng)期抗血小板治療的可能性和獲益27非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐用多久？用多久？氯吡格

31、雷吡格雷+ASA改善改善NSTE-ACS預(yù)后的作用的近期和后的作用的近期和遠(yuǎn)期都存在期都存在 氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷阿司匹林安慰劑阿司匹林安慰劑阿司匹林每治療每治療1000例患者增例患者增加加 1 例出血例出血(p=0.66)每治療每治療1000例患者可減例患者可減少少10例事件發(fā)生例事件發(fā)生(p=0.01)長(zhǎng)期長(zhǎng)期(30 天天-1年年)012345678死亡死亡/MI/卒中卒中危及生命的出血危及生命的出血每治療每治療1000例患者可例患者可減少減少12 例事件發(fā)生例事件發(fā)生(p=0.002)每治療每治療1000例患者增例患者增加加3例出血例出血(p=0.10)發(fā)生率%急性期急性期(12個(gè)月

32、）應(yīng)用氯吡格雷的臨床效益?zhèn)€月）應(yīng)用氯吡格雷的臨床效益DES+氯吡格雷氯吡格雷12個(gè)月個(gè)月(n=252)32非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐氯吡格雷使用的特殊問題？氯吡格雷使用的特殊問題？-停藥？停藥？出院后抗血小板治療情況出院后抗血小板治療情況TRADE 中期報(bào)告，中期報(bào)告，200733非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐Yusuf Circulation 2003;107:966增加的危及生命的出血例數(shù)增加的危及生命的出血例數(shù)減少的事件數(shù)減少的事件數(shù)（心血管死亡（心血管死亡/心梗心梗/卒中）卒中）隨訪時(shí)間（月）隨訪時(shí)間（月）0 03 36 69 91212-5-50 05 510

33、10151520202525氯吡格雷氯吡格雷的臨床凈獲益高于出血的風(fēng)險(xiǎn)的臨床凈獲益高于出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)預(yù)防防或或增增加加的的事事件件數(shù)數(shù)（每每1 10 00 00 00 0 例例)*氯吡格雷每治療氯吡格雷每治療1000例例 34非ST段抬高性ACS抗栓治療從循證到實(shí)踐中斷氯吡格雷治療對(duì)中斷氯吡格雷治療對(duì) 1年存活率的影響年存活率的影響全全全全組組組組存存活活率率%1.00.950.90.850.80 60 120 180 240 300 360(天天)ASA+PlavixASAASAP0.001保保保保守守守守組組組組存存活活率率%ASA+PlavixASAASAP0.001溶溶栓栓組組存存活活率率%ASA+PlavixASAASAP0.001介介介介入入入入組組組組存存活活率率%ASA+PlavixASAASAP0.0011.00.950.90.850.81.00.950.90.850.81