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1、頸部(jn b)腫塊的診斷和鑒別診斷第一頁，共35頁。一、頸部(jn b)腫塊解剖分區(qū)第二頁，共35頁。第三頁，共35頁。（2）腫塊不能被拉動，有明顯搏動感及雜音(zyn)，壓迫其近心端動脈，腫塊可縮小。全身癥狀明顯，如局部疼痛、頭痛、咽吞困難、咀嚼困難、鼻塞、氣短等，很快出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、貧血(pnxu)、盜汗等癥狀。本病屬先天性疾患，臨床(lnchun)上如位置表淺，可使表面皮膚呈蘭色或紫色，如位置深則皮膚顏色正常。（4）X線檢查或造影:陽性結(jié)石X線咬合片可顯影，陰性結(jié)石在碘油造影時可見導管充盈缺損或造影劑不連續(xù)。（1）亦為無痛性、生長緩慢的圓形腫塊。（1）較少見。（1）臨床上表現(xiàn)為頜下區(qū)無

2、痛性腫塊，有時大、時小、反復(fù)腫大的發(fā)作病史，無腺體導管阻塞癥狀。（1）臨床上二者多并存或互呈因果關(guān)系，以中年男性多見，表現(xiàn)為頜下腺腫大，質(zhì)地變硬，并且多為單側(cè)受累。（1）脂肪瘤無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。2、實質(zhì)性腫塊（1）本病屬先天性疾病，故多見于110歲兒童，囊腫多在頸正中線舌骨上下部，尤以舌骨上區(qū)為多，一般無自覺癥狀。（2）觸診表面光滑、質(zhì)地較硬、活動度大、界清，和周圍組織無粘連。Va（2）觸診時腫塊可沿神經(jīng)軸左右移動(ydng)，但不能上下移動(ydng)，較大的腫瘤可有囊腫樣感覺。附：頸部腫塊80%的規(guī)律（仿Skandalakis）：頸部腫塊20%甲狀腺腫(jizhunxinzhn)

3、塊80%非甲狀腺腫(jizhunxinzhn)塊20%炎性及先天性腫塊80%新生物20%良性腫瘤80%惡性腫瘤20%原發(fā)性腫瘤80%轉(zhuǎn)移性腫瘤20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū)80%原發(fā) 灶在鎖骨上區(qū)以青壯年多見，主要表現(xiàn)為多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，逐漸互相融合成團，不移動。二、二、頸各區(qū)常見疾病頸各區(qū)常見疾病1、頸前區(qū)：頜下頦下區(qū)：淋巴結(jié)炎、頜下腺炎、頦下皮樣囊腫(nngzhng)頸前正中區(qū)：甲狀腺疾病、甲狀腺舌管囊腫(nngzhng)第四頁，共35頁。2、頸側(cè)區(qū)胸鎖乳突肌區(qū)：轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、鰓裂囊腫、淋巴結(jié)結(jié)核、頸動脈體瘤等肩胛舌骨肌斜方肌區(qū)（枕三角）：淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌、囊狀淋巴管瘤、血管瘤等

4、鎖骨(sug)上三角：轉(zhuǎn)移癌（左側(cè)稱Virchow淋巴結(jié)）、淋巴結(jié)結(jié)核第五頁，共35頁。3、頸后區(qū)（1）脂肪瘤無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基底(jd)大、活動度小、界限不清、有假波動感。（2）纖維瘤無痛性、生長緩慢的圓形腫塊。觸診表面光滑、質(zhì)地較硬、活動度大、界清，和周圍組織無粘連。(3)急慢性淋巴結(jié)炎第六頁，共35頁。頸部(jn b)各區(qū)常見腫塊部位部位單發(fā)性腫塊單發(fā)性腫塊多發(fā)性腫塊多發(fā)性腫塊頜下亥下區(qū)頜下亥下區(qū)頜下腺炎、亥下皮樣囊腫頜下腺炎、亥下皮樣囊腫急慢性淋巴結(jié)炎急慢性淋巴結(jié)炎頸前正中區(qū)頸前正中區(qū)甲狀舌管囊腫、各種甲狀腺疾病甲狀舌管囊腫、各種甲狀腺疾病頸側(cè)區(qū)頸側(cè)

5、區(qū)胸腺咽管囊腫、囊狀淋巴管瘤、胸腺咽管囊腫、囊狀淋巴管瘤、頸動脈體瘤、血管瘤頸動脈體瘤、血管瘤急慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)急慢性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性淋巴核、轉(zhuǎn)移性腫瘤、惡性淋巴瘤瘤鎖骨上窩鎖骨上窩轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴結(jié)結(jié)核頸后區(qū)頸后區(qū)纖維瘤、脂肪瘤纖維瘤、脂肪瘤急慢性淋巴結(jié)炎急慢性淋巴結(jié)炎腮腺區(qū)腮腺區(qū)腮腺炎、腮腺混合瘤或癌腮腺炎、腮腺混合瘤或癌第七頁，共35頁。三、三、頸部腫塊的分類及臨床特點頸部腫塊的分類及臨床特點 1 1、先天性：先天性：多發(fā)于青少年，病程常以年計，一多發(fā)于青少年，病程常以年計，一般呈單個圓形或橢圓形，質(zhì)地柔軟，邊般呈單個圓形或橢圓形，質(zhì)地柔

6、軟，邊界清楚。界清楚。B B超檢查呈囊性。有時繼發(fā)感染超檢查呈囊性。有時繼發(fā)感染(g(gnrnrn)n)后形成瘺。常見有：鰓裂囊后形成瘺。常見有：鰓裂囊腫、甲狀舌骨囊腫、皮樣囊腫、囊性水腫、甲狀舌骨囊腫、皮樣囊腫、囊性水瘤、血管瘤等。瘤、血管瘤等。第八頁，共35頁。2、炎癥：（1）急性(jxng)炎癥：具有紅腫熱痛的特征。病程以天計。（2）慢性炎癥：一般指慢性淋巴結(jié)炎，腫塊較小，病程較長，無痛，觸之滑動。（3）淋巴結(jié)結(jié)核：多個淋巴結(jié)腫大，進而融合成團塊狀，干酪樣壞死形成寒性膿腫。第九頁，共35頁。3、腫瘤：（1）良性腫瘤：單個圓形腫塊，質(zhì)地中等，境界清楚，活動度較好，生長(shngzhng)緩

7、慢，B超檢查多呈實性。常見有：神經(jīng)鞘瘤、頸動脈體瘤、腮腺混合瘤、頜下腺混合瘤、甲狀腺腺瘤等。（2）惡性腫瘤：初為單個，迅速發(fā)展為多個，融合成團塊狀，質(zhì)硬，不易推動，病程常僅數(shù)周或數(shù)月。惡性腫瘤又分原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性。常見有：唾液腺惡性腫瘤、甲狀腺癌、淋巴瘤等第十頁，共35頁。四、四、頸部腫塊的診斷頸部腫塊的診斷 1 1、病史分析：、病史分析：年齡、性別、腫塊存在的時間，腫年齡、性別、腫塊存在的時間，腫塊的發(fā)展速度以及腫塊有無塊的發(fā)展速度以及腫塊有無(y(yu w)u w)疼疼痛痛 等。等。Skandalakis Skandalakis等提出等提出“7”“7”字規(guī)律，即字規(guī)律，即7 7天者多為炎癥；

8、天者多為炎癥；7 7個月者多為腫瘤；個月者多為腫瘤；7 7年年者多為先天性腫塊。者多為先天性腫塊。第十一頁，共35頁。2、檢查方法：(1)理學檢查：腫塊部位、數(shù)目、大小、形狀、表面(biomin)皮膚顏色、腫塊質(zhì)地、邊界、有無壓痛、活動度、波動與搏動、有無血管雜音。(2)穿刺針吸活檢：安全、方便、快速、創(chuàng)傷性小，陽性率可達80%，有較高的診斷價值。第十二頁，共35頁。(3)超聲檢查：鑒別(jinbi)囊實性，腫塊數(shù)目、有無被膜、與鄰近組織的關(guān)系等。(4)影像檢查：X平片、CT、MRI等。(5)切除或切取活檢：經(jīng)多方檢查與穿刺針吸活檢仍未能確定腫塊性質(zhì)者方可采用此法。搏動性腫塊禁忌切檢。第十三頁

9、，共35頁。附：附：頸部腫塊頸部腫塊80%80%的規(guī)律（仿的規(guī)律（仿Skandalakis Skandalakis）：）：頸部腫塊頸部腫塊 20%20%甲狀腺腫甲狀腺腫(ji(ji zhun zhun xin zh xin zh n n)塊塊 80%80%非甲狀腺非甲狀腺腫腫(ji(ji zhun zhun xin zh xin zh n n)塊塊 20%20%炎性及先天性腫塊炎性及先天性腫塊 80%80%新生物新生物 20%20%良性腫瘤良性腫瘤 80%80%惡性腫瘤惡性腫瘤 20%20%原發(fā)性腫瘤原發(fā)性腫瘤 80%80%轉(zhuǎn)移性腫瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤 20%20%原發(fā)灶在鎖骨下區(qū)原發(fā)灶在鎖骨下區(qū) 8

10、0%80%原發(fā)原發(fā) 灶在鎖骨上區(qū)灶在鎖骨上區(qū)第十四頁，共35頁。五、頸部各區(qū)常見腫塊(zhn kui)的鑒別診斷（一）頜下三角區(qū)1、涎石病及慢性頜下腺炎（1）臨床上二者多并存或互呈因果關(guān)系，以中年男性多見，表現(xiàn)為頜下腺腫大，質(zhì)地變硬，并且多為單側(cè)受累。（2）癥狀:涎石病最早出現(xiàn)的癥狀為阻塞癥狀，在進食時，尤其以進酸性食物時腺體腫大、脹痛，稱之為涎絞痛。慢性頜下腺炎早期頜下區(qū)不適或輕微(qngwi)疼痛，口腔內(nèi)常感有咸味，待頜下腺導管阻塞時，亦可發(fā)生涎絞痛。第十五頁，共35頁。（3）檢查:腫大之腺體可有壓痛，頜下腺導管口常有紅腫，擠壓腺體有時可有膿性或粘稠(zhnchu)性分泌物自導管口溢出，口

11、底捫診可觸及呈條索狀的導管，或可捫及導管內(nèi)的結(jié)石。（4）X線檢查或造影:陽性結(jié)石X線咬合片可顯影，陰性結(jié)石在碘油造影時可見導管充盈缺損或造影劑不連續(xù)。慢性頜下腺炎時碘油造影常表現(xiàn)為導管外形不整齊，擴張或狹窄，分支導管擴張，形成所謂雪花狀或葡萄狀的影像第十六頁，共35頁。2慢性淋巴結(jié)炎（1）臨床上表現(xiàn)為頜下區(qū)無痛性腫塊，有時大、時小、反復(fù)腫大的發(fā)作病史，無腺體導管阻塞癥狀。（2）腫塊位置表淺，數(shù)日可能有多個，呈串珠狀，可活動，腺體導管口粘膜正常。（3）結(jié)核性淋巴結(jié)炎還可以有:a:血沉加快;b:OT試驗陽性;c:可有低熱、盜汗;d:試驗性抗結(jié)核治療(zhlio)有效第十七頁，共35頁。3、頜下腺囊

12、腫和舌下腺囊腫頜下腺囊腫較舌下腺囊腫少見，而一些舌下腺囊腫的腫脹卻可以表現(xiàn)在口外頜下區(qū)，應(yīng)當加以注意(zhy)，其鑒別點如下:（1）仔細觀察口底有無腫脹，用手指輕壓頜下區(qū)腫塊，如口底出現(xiàn)有波動感的囊腫，即可確定為舌下腺囊腫。（2）二者穿刺液淀粉酶試驗均為陽性，但以舌下腺囊腫的液體較為粘稠。（3）有時如無法在術(shù)前確定囊腫來源，可于手術(shù)中觀察囊腫與二腺體內(nèi)的關(guān)系，最后確診。第十八頁，共35頁。4、頜下淋巴管瘤淋巴管瘤按其組織結(jié)構(gòu)和臨床特性可分為毛細管型、海綿型和囊腫型三種，發(fā)生于頜下區(qū)多為海綿型淋巴管瘤。（1）位置靠近頜下三角后緣，患處明顯肥大畸形，多為無痛性腫脹(zhngzhng)。（2）早期質(zhì)

13、地柔軟，壓迫可有部分回縮，但體位試驗陰性。晚期腫塊可變硬。（3）穿刺有時可抽出清亮透明的淋巴液，不含膽固醇結(jié)晶，淀粉酶試驗陰性，以資與腮裂囊腫、頜下腺囊腫鑒別。第十九頁，共35頁。5、腮裂囊腫（1）多見于青壯年，腫塊生長緩慢，質(zhì)地柔軟，有波動感，但無搏動。（2）病人多無自覺癥狀，如發(fā)生上呼吸道感染時，腫塊可驟然增大，并可有疼痛，且向腮腺區(qū)放射。（3）穿刺液多為黃綠色或棕色清亮液體，多數(shù)含膽固醇結(jié)晶，繼發(fā)感染后穿刺液則呈膿性。（4）囊腫破潰后可引起(ynq)長期不愈，形成腮裂瘺。第二十頁，共35頁。6、頜下腺腫瘤（1）發(fā)病年齡在50歲上下，惡性者年齡更大一些(yxi)。癥狀多為無痛性，腫塊呈進行

14、性增大。病程自數(shù)月至20年以上不等，但惡性者很少有超過2年以上的，低度惡性的粘液表皮樣癌或惡性混合瘤病程可稍長一些(yxi)。第二十一頁，共35頁。（2）惡性腫瘤多于(duy)良性腫瘤（5545），良性腫瘤中95%為多形性腺瘤，惡性腫瘤中35%為腺樣囊性癌，其次為惡性混合瘤，粘液表皮樣癌各占20%左右，其余25%為表皮樣癌、腺癌、未分化癌和腺泡細胞癌等。（3）頜下腺惡性腫瘤除病程較短，晚期可有疼痛外，其臨床表現(xiàn)與良性腫瘤相似，臨床上診斷有一定困難，以吸取活檢鑒別腫瘤良惡性的準確率僅達70%左右，確診多靠冰凍切片第二十二頁，共35頁。（二）（二）頸動脈三角區(qū)脈三角區(qū) 1、頸動脈體瘤脈體瘤 （1）

15、較少少見。在。在頸動脈分叉脈分叉處出出現(xiàn)無痛無痛單個個腫塊，生，生長緩慢，常有數(shù)年病史。慢，常有數(shù)年病史。（2）檢查見腫塊位置位置較深，深，質(zhì)地地較硬，可左右移硬，可左右移動但不但不能上下移能上下移動。在。在腫塊上可上可捫及及傳導性搏性搏動。聽。聽診時可可聞及及雜音，音，壓迫迫頸總動脈脈腫塊不不縮小，部分病例小，部分病例腫塊可向咽部可向咽部突出。突出。（3）頸動脈造影可脈造影可見(k jin)頸內(nèi)、外內(nèi)、外動脈分叉部角度脈分叉部角度增大，角的增大，角的頂端由端由銳角角變?yōu)殁g角。角。（4）B超、超、CT檢查在確在確診時具有重要意具有重要意義，特，特別是是CT 檢查，可清楚，可清楚顯示示腫瘤與瘤與

16、頸動脈的位置關(guān)系。脈的位置關(guān)系。第二十三頁，共35頁。2、頸動脈瘤（1）極為罕見?？梢娪陬i總動脈分叉處或頸內(nèi)、頸外動脈干。（2）腫塊不能被拉動，有明顯搏動感及雜音(zyn)，壓迫其近心端動脈，腫塊可縮小。（3）頸動脈造影可見患部呈囊性擴大。B超顯示與頸動脈相連的囊性影像，CT檢查更有助于確診第二十四頁，共35頁。3、神經(jīng)鞘瘤（1）臨床上以中年人多見，表現(xiàn)為圓形或卵圓形，初起時質(zhì)地堅韌，長大后容易粘液變，質(zhì)地變軟。（2）觸診時腫塊可沿神經(jīng)軸左右移動(ydng)，但不能上下移動(ydng)，較大的腫瘤可有囊腫樣感覺。本區(qū)的神經(jīng)鞘瘤多來自迷走神經(jīng)，如來自感覺神經(jīng)可有壓痛和放射痛。（3）穿刺可抽出陳舊

17、性血性液體，不凝固。第二十五頁，共35頁。（三）頸側(cè)區(qū)1、囊性腫塊（1）腮裂囊腫:頸側(cè)區(qū)亦為好發(fā)部位（2）囊性水瘤:臨床上以兒童多見，尤其以2歲以內(nèi)男性幼兒好發(fā)，本病90%在頸側(cè)部，生長緩慢，無自覺癥狀。觸診有波動感，但體位試驗(shyn)陰性，透光試驗(shyn)陽性。穿刺可吸得清亮的淋巴液。第二十六頁，共35頁。（3）海綿狀血管瘤:本病屬先天性疾患，臨床(lnchun)上如位置表淺，可使表面皮膚呈蘭色或紫色，如位置深則皮膚顏色正常。觸診腫塊邊緣不清，既有壓迫性，又有回復(fù)性的特點，仔細捫診有時在腫塊內(nèi)可觸及綠豆大小的靜脈石，體位移動試驗陽性。穿刺可吸得可凝固的血液。第二十七頁，共35頁。2、

18、實質(zhì)性腫塊（1）轉(zhuǎn)移癌:頸部出現(xiàn)實質(zhì)性、位置較固定(gdng)的腫塊，按照80%規(guī)律，應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移癌的可能，及時準確地尋找原發(fā)灶，對早期治療，提高病員生存率十分重要。按80%規(guī)律首先在鎖骨以上區(qū)域?qū)ふ以l(fā)灶。按淋巴引流的區(qū)域?qū)ふ以l(fā)灶。第二十八頁，共35頁。頸部淋巴結(jié)分區(qū)：1991年美國耳鼻喉頭頸外科協(xié)會(xihu)建議頸部淋巴結(jié)分為6區(qū)，2002年AJCC增加第區(qū),即前上縱隔淋巴結(jié)。第二十九頁，共35頁。原發(fā)癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)規(guī)律口口 底底磨牙后三角磨牙后三角扁桃體扁桃體軟軟 腭腭口咽壁口咽壁舌舌 根根聲門上癌聲門上癌下下 咽咽甲狀腺甲狀腺鼻鼻 咽咽聲門下癌聲門下癌 、Va Va

19、 第三十頁，共35頁。穿刺抽吸或手術(shù)活檢，根據(jù)病理、腫瘤細胞類型，結(jié)合轉(zhuǎn)移灶部位，尋找原發(fā)灶。在原發(fā)灶隱匿的頸部轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)進行系統(tǒng)有重點的全身檢查，B超、CT、核磁共振都可有選擇(xunz)的應(yīng)用。第三十一頁，共35頁。（2）頸部淋巴結(jié)核和慢性淋巴結(jié)炎：須除外其他疾病，尤其是轉(zhuǎn)移癌后，方可下此診斷，并要定期檢查，以免誤診。（3）惡性淋巴瘤:以青壯年多見，主要表現(xiàn)為多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，逐漸互相融合成團，不移動。全身癥狀明顯，如局部疼痛、頭痛、咽吞困難、咀嚼困難、鼻塞、氣短等，很快出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、貧血(pnxu)、盜汗等癥狀。確診主要靠活組織檢查。血沉、血清堿性磷酸酶檢查，骨髓穿刺有一定的輔助診斷價

20、值。第三十二頁，共35頁。（四）頸后區(qū):1、脂肪瘤（1）臨床上多表現(xiàn)為無痛性，生長緩慢的圓形腫塊。（2）觸診表現(xiàn)呈分葉狀，質(zhì)軟、基底大、活動度小、界限不清、有假波動感。（3）穿刺偶爾可吸得淡黃色油脂樣物質(zhì)。2、纖維瘤（1）亦為無痛性、生長緩慢的圓形腫塊。（2）觸診表面光滑、質(zhì)地較硬、活動度大、界清，和周圍組織無粘連。以上僅敘述了頸部(jnb)各分區(qū)常見腫塊的鑒別診斷要點，尚有許多較罕見的頸部(jnb)腫塊有待于進一步探討。第三十三頁，共35頁。（五）（五）頸前正中區(qū)前正中區(qū) 1、甲狀舌管囊、甲狀舌管囊腫 （1）本病屬先天性疾病，故多）本病屬先天性疾病，故多見于于110歲兒童，囊兒童，囊腫多在多

21、在頸正中正中線舌骨上下部，舌骨上下部，尤以舌骨上區(qū)尤以舌骨上區(qū)為多，一般無自多，一般無自覺癥狀。癥狀。（2）腫塊質(zhì)軟，界清，和表面皮膚，界清，和表面皮膚(p f)無粘無粘連，但可隨吞咽活，但可隨吞咽活動，伸舌，伸舌試驗陽陽性。性。（3）穿刺液）穿刺液為黃色，透明微混黃色，透明微混濁或粘或粘稠。易稠。易繼發(fā)感染，感染后內(nèi)容物即感染，感染后內(nèi)容物即為膿性性液體。液體。第三十四頁，共35頁。2、皮樣、表皮樣囊腫（1）好發(fā)于兒童或青年，尤以頦下區(qū)多見。腫塊生長緩慢，無自覺癥狀。（2）腫塊質(zhì)地中等，界清，和表面皮膚無粘連，觸診呈典型的堅韌而有彈性的所謂面團樣感覺。（3）穿刺可抽得乳白色豆渣樣物質(zhì)。（4）二者臨床(lnchun)上難以鑒別，最后確診靠病理切片;囊腔內(nèi)有皮脂腺汗腺等皮膚附件者，為皮樣囊腫;囊腔中如只有上皮細胞而無皮膚附件者，則為表皮樣囊腫。第三十五頁，共35頁。