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1、嚴(yán)嚴(yán)重心律失常重心律失常的的診診斷和急救斷和急救處處理理 l 河北省秦皇河北省秦皇島島市市盧龍縣盧龍縣醫(yī)院醫(yī)院 王仁友王仁友 1-一、一、陣發(fā)陣發(fā)性室上性心性室上性心動(dòng)過動(dòng)過速速(psvt)(psvt)病因病因 l（一）臨床特點(diǎn)突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，部分病人發(fā)作時(shí)可伴有暈厥先兆或暈厥。（二）心電圖特點(diǎn)理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易明辨，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性，心律絕對(duì)規(guī)則，頻率多在150-240次/分，QRS波與竇性者相同，但若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可寬大畸形，STT可有繼發(fā)性改變（圖-1）。2-圖圖1陣發(fā)陣發(fā)性室上性心性室上性心動(dòng)過動(dòng)過速速 3-l

2、（三）急救處理可先用簡(jiǎn)單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對(duì)于無(wú)效或效果不良者可采用藥物治療。用藥原則切忌多種抗心律失常藥物同時(shí)使用，應(yīng)為臨床醫(yī)生所注意。1.機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作（Valsava 法）；（3）頸動(dòng)脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無(wú)效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，以防引起腦部缺血；（4）壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部10-15秒，如無(wú)效可試另一側(cè)，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。4-l2、抗心律失常藥物的應(yīng)用（1）維拉帕米（異搏定）：5mg

3、稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次；（2）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無(wú)效可重復(fù)1次；（3）三磷酸腺苷（ATP）：為一種強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，常用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復(fù)律者可重復(fù)1次；（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無(wú)效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁。3、電復(fù)律 藥物無(wú)效且發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者，可考慮同步直流電復(fù)律，能量不超過30焦耳，但洋地黃中毒者禁忌5-二、陣發(fā)陣發(fā)性室性心性室性心動(dòng)過動(dòng)過速速(pv

4、t)病因病因 l（一）臨床特點(diǎn)為突發(fā)突止的心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。（二）心電圖特點(diǎn)（與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的區(qū)別）連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位搏動(dòng)，QRS波群寬大畸形，QRS時(shí)限大于0.12秒，心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時(shí)可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位，遇合適機(jī)會(huì)可發(fā)生心室奪獲（圖-2）。6-圖2陣發(fā)性室性心動(dòng)過速7-l（三）急救處理應(yīng)做緊急處理，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物

5、的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因治療。1.利多卡因?yàn)槭走x藥物，50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時(shí)5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時(shí)。2.普羅帕酮（心律平）以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。3.普魯卡因酰胺100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復(fù)1次，直至心律失常被控制或總量達(dá)1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應(yīng)用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應(yīng)立即停止注射。8-l4.胺碘酮3

6、mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過300-450mg。主要禁忌證有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。5.苯妥英鈉最佳適應(yīng)征有為洋地黃中毒患者?？捎?00-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時(shí)10分鐘后可重復(fù)靜注100mg，總量2小時(shí)內(nèi)不宜超過500mg，一日量不超過1000mg。禁忌證有低血壓、高度房室傳導(dǎo)阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴(yán)重心動(dòng)過緩等。9-l 6.溴芐胺 5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時(shí)隔15-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。主要副作用有惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓。

7、禁忌證為嚴(yán)重心衰、休克等。7.電復(fù)律對(duì)室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無(wú)效以及室速持續(xù)時(shí)間超過2小時(shí)者有指征應(yīng)用同步直流電復(fù)律，初次能量為5焦耳，轉(zhuǎn)復(fù)不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無(wú)效時(shí)宜用低能量電復(fù)律。10-三、尖端扭三、尖端扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)型室速（型室速（TdP）l（一）臨床特點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴有QT間期延長(zhǎng)。其發(fā)生機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可

8、發(fā)展為室顫致死。常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的QT間期延長(zhǎng)綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長(zhǎng)心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。11-l（二）心電圖特點(diǎn)基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)（圖-3）。12-圖3尖端扭轉(zhuǎn)型室速 13-（三）急救處理l1.對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降

9、低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)妨。（2）異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥。14-l（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。（5）對(duì)頑固發(fā)

10、作伴嚴(yán)重心動(dòng)過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。2.對(duì)屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）（1）受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30 mg，日3次口服。阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長(zhǎng)，但QTc可能縮短。治療效果以長(zhǎng)期隨訪不再有暈厥發(fā)作來(lái)衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。（2）對(duì)上述藥物治療無(wú)效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器。（3）患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物。15-四、四、心室撲心室撲動(dòng)動(dòng)心室心室顫動(dòng)顫動(dòng)(VF.Ff)(VF.Ff)病因病因 l（一）臨床特點(diǎn)心室

11、撲動(dòng)與顫動(dòng)是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。（二）心電圖特點(diǎn)1.心室撲動(dòng)無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬（圖-4）。16-圖4心室撲動(dòng) 17-l2.心室顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅0.5mV）和細(xì)

12、顫型（室顫波幅0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會(huì)極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識(shí)別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較?。▓D-5）。18-圖5心室顫動(dòng) 19-l（三）急救處理1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。2.在沒有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)之基本生命支持；同時(shí)也可使用藥物除顫，但效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速的處理。20-五、五、預(yù)預(yù)激激綜綜合征伴快速性心律失常合征伴快速性心律失常l（一）臨床特點(diǎn)預(yù)激綜合征

13、又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。預(yù)激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，常可發(fā)生嚴(yán)重心律失常，頻率過快的心動(dòng)過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動(dòng)經(jīng)不應(yīng)期短的旁路下傳，預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速，臨床以順向型房室折返性心動(dòng)過速最為常見，其次為心房顫動(dòng)及逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過速。（預(yù)激綜合征的解剖分類）21-l（二）心電圖特點(diǎn)1.預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速（1）順向型房室折近性心動(dòng)過速呈反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬

14、），常伴有QRS波電交替和（或）心動(dòng)周期長(zhǎng)短交替。（2）逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過速心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)引起注意。22-l2.預(yù)激綜合征并發(fā)房顫大致可分為房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢(shì)型、旁路前傳優(yōu)勢(shì)型和中間型三種。其中旁路前傳優(yōu)勢(shì)型患者因旁路前傳能力強(qiáng)或因誤用了房室結(jié)阻滯劑（洋地黃類、阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動(dòng)僅能或主要經(jīng)旁路下傳，由于其不應(yīng)期短，心室率極快（大于200次/分），QRS波群呈完預(yù)激形，極少數(shù)呈部分預(yù)激或室上性，血流動(dòng)力學(xué)改變較明顯，易誘發(fā)室顫而危及生命(圖-6)。23-

15、圖6預(yù)激綜合征發(fā)房顫 24-l（三）急救處理1 藥物治療（1）主要作用于房室結(jié)的藥物通過延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期，終止順向型折返性心動(dòng)過速。常用普萘洛爾（3-5mg稀釋后緩慢靜注）、ATP（20-40mg快速靜注，3-5分鐘后可重復(fù)1次）、洋地黃（西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無(wú)效可追加0.2mg）、維拉帕米（5-10mg稀釋后靜注，30分鐘后可重復(fù)1次）等。但對(duì)逆向型折返性心動(dòng)過速和旁路下傳為主的房顫，普萘洛爾、ATP常無(wú)效或可使病情加重而不用，洋地黃縮短旁路有效不應(yīng)期，應(yīng)禁用；維拉帕米也因加速旁路前傳和誘發(fā)室顫而禁用。25-l（2）主要作用于旁路的藥物其共同特征是延長(zhǎng)旁路有效不應(yīng)期，主

16、要用于沖動(dòng)經(jīng)旁路下傳的快速性心律失常如逆向型房室折返性心動(dòng)過速和房顫。目前認(rèn)為應(yīng)首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復(fù)）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達(dá)1000mg）。奎尼丁尚有縮短房室結(jié)有效不應(yīng)期的作用，可用于伴SSS者，用法為：0.2g口服，每2小時(shí)1次，共用5次。1-2天無(wú)效，增至0.3或0.4g，每2小時(shí)1次，共用5次。26-l（3）作用于房室結(jié)和旁路的藥物常用c類和類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物。胺碘酮的劑量為5-10mg/kg稀釋后緩

17、慢靜注。2 直流電復(fù)律是緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對(duì)藥物療效不佳或缺乏有效藥物時(shí)，亦可用電復(fù)律，電擊能量一般選100-150焦耳。27-六、六、嚴(yán)嚴(yán)重的重的緩緩慢型心律失常慢型心律失常l（一）臨床特點(diǎn)嚴(yán)重的緩慢型心律失常主要包括急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、度型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及度房室傳導(dǎo)阻滯。這類心律失常往往對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。II度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。

18、28-l（二）心電圖特點(diǎn)1竇房阻滯度竇房阻滯系在規(guī)律的竇性心律中突然出現(xiàn)一個(gè)漏搏間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)，比稱Morbiz 型；另一種竇房傳導(dǎo)逐漸延緩，直到出現(xiàn)一次漏搏，由于每次竇房傳導(dǎo)時(shí)間增量遞減，故P-P間隔反而逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長(zhǎng)（文氏現(xiàn)象），稱為Morbiz I型。度竇房阻滯表現(xiàn)為較正常P-P間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的P-P間期與基本的竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系，其與竇性靜止較難鑒別（圖-7）。29-圖7度竇房阻滯30-l2度型房室傳導(dǎo)阻滯又稱Morbiz 型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），幾個(gè)P波之后脫落一個(gè)ORS波，呈

19、3：2、4：3等傳導(dǎo)阻滯。度型易發(fā)展成度（圖-8）。31-圖8度型房室傳導(dǎo)阻滯 32-l3高度房室傳導(dǎo)阻滯連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者稱之，例如3：1、4：1房室傳導(dǎo)阻滯（圖-9）。33-圖9高度房室傳導(dǎo)阻滯 34-l4度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與ORS波無(wú)固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位，頻率20-40次/分。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)則，即為房顫合并度房室傳導(dǎo)阻滯（圖-10）。35-圖10度房室傳導(dǎo)阻滯 36-l（三）急救處理救治原則是盡量高過于緩慢的心率，促進(jìn)傳導(dǎo)，以改善或保證重要器官的血供；同時(shí)還

20、要針對(duì)病因治療及消除誘因，包括停用致心動(dòng)過緩及傳導(dǎo)阻滯的有關(guān)藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等。1 藥物治療（1）異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，有較強(qiáng)心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對(duì)心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。37-l（2）阿托品 予1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過高引起的心動(dòng)過緩及各種原因引起的房室傳導(dǎo)阻滯。其不良反應(yīng)有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對(duì)前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。（3）糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結(jié)功能不全或急性房室傳導(dǎo)阻滯，有利于病變的恢復(fù)。（4）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）有改善心肌細(xì)胞應(yīng)激性、促進(jìn)傳導(dǎo)、增強(qiáng)心肌細(xì)胞對(duì)擬交感藥物反應(yīng)的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時(shí)。38-l2 心臟起搏器治療對(duì)急性竇房結(jié)功能不全、度型、度房室傳導(dǎo)阻滯伴暈厥或心源性休克者，應(yīng)及時(shí)給予臨時(shí)人工心臟起搏。對(duì)于經(jīng)藥物治療無(wú)效的各種嚴(yán)重緩慢型心律失常應(yīng)考慮植入永久性起搏器治療。39-l謝謝！40-