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1、兒兒科科學(xué)學(xué)2 小兒支氣管肺炎小兒支氣管肺炎 (Bronchiol Pneumonia in Children)Bronchiol Pneumonia in Children)33大綱要求大綱要求l掌握：支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和掌握：支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則治療原則l掌握：重癥支氣管肺炎的臨床特點(diǎn)掌握：重癥支氣管肺炎的臨床特點(diǎn)l熟悉：支氣管肺炎的病理生理熟悉：支氣管肺炎的病理生理l了解：肺炎的分類了解：肺炎的分類l進(jìn)展：不同年齡肺炎的病原特點(diǎn)進(jìn)展：不同年齡肺炎的病原特點(diǎn)4452023/8/215Figure:Global distribution of cause-specif

2、ic mortality among children under five,2000-2003 66PNEUMONIA:PNEUMONIA:WHO SUFFERS,WHO SUFFERS,WHO DIES?WHO DIES?15 COUNTRIES ACCOUNT FORTHREE QUARTERS OF CHILDHOODPNEUMONIA CASES WORLDWIDEIndia 44 millionChina 18 millionNigeria 7 millionPakistan 7 millionBangladesh 6 millionIndonesia 6 millionBrazi

3、l 4 millionEthiopia 4 millionCongo,Democratic Republic of the 3 millionPhilippines 3 millionAfghanistan 2 millionEgypt 2 millionMexico 2 millionSudan 2 millionViet Nam 2 millionTotal 113 millionNOTE:Country-level estimates do not add up to the total due to rounding.77定義定義(Definition)肺炎是各種病原體和其他因素（如吸

4、入、肺炎是各種病原體和其他因素（如吸入、過敏等）等導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)過敏等）等導(dǎo)致的肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)的炎性病變的炎性病變主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促和肺部主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促和肺部固定的細(xì)濕啰音固定的細(xì)濕啰音嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，也可累及中樞神嚴(yán)重者可引起呼吸衰竭，也可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等出現(xiàn)相應(yīng)經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 88概述概述 (IntroductionIntroduction)l兒科住院：肺炎占兒科住院：肺炎占25%65%l好發(fā)季節(jié)：四季均發(fā)，尤見于寒冷季或好發(fā)季節(jié)：四季均發(fā)，尤見于寒冷季或季節(jié)變換之際季節(jié)變換

5、之際l好發(fā)年齡：嬰幼兒期好發(fā)年齡：嬰幼兒期99分類分類（ClassificationClassification ）l病理分類病理分類l病因分類病因分類l病程分類病程分類l病情分類病情分類1010分類分類（Classification）l病理分類病理分類l病因分類病因分類l病程分類病程分類l病情分類病情分類實(shí)質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎毛細(xì)支氣管炎1111病理分類病理分類病因分類病因分類病程分類病程分類病情分類病情分類分類分類（Classification）1212病理分類病理分類病因分類病因分類病程分類病程分類病情分類病情分類分類分類（Classification）1313病理分類病理分類病因分類病因

6、分類病程分類病程分類病情分類病情分類分類分類（Classification）1414其他命名其他命名社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP）l是指原本健康的兒童在醫(yī)是指原本健康的兒童在醫(yī)院外或住院院外或住院4848小時(shí)內(nèi)發(fā)生小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染性肺炎的感染性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(hosptial acquired pneumonia，HAP）l住院住院4848小時(shí)后發(fā)生的肺炎小時(shí)后發(fā)生的肺炎典型肺炎典型肺炎(typical pneumonia ）l各種細(xì)菌性肺炎各種細(xì)菌性肺炎非典型肺炎非典型肺炎(atypical pneumon

7、ia）l病毒、肺炎支原體、肺炎衣原病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、冠狀病毒、禽流體、軍團(tuán)菌、冠狀病毒、禽流感病毒感病毒不明原因肺炎不明原因肺炎（unidentified pneumonia）1515哪種分類最理想？哪種分類最理想？lIts important to establish microbiologica diagnosis of children pneumonia!lBut its difficulty.BTS.British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumo

8、nia in Childhood.Thorax,2002,57 Suppl 1:il24.臨床上入院初期常以病理分類，輔以病情。臨床上入院初期常以病理分類，輔以病情。以下將以支氣管肺炎為例講解以下將以支氣管肺炎為例講解1616支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia）l病因病因l病理和病理生理病理和病理生理l臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查l診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷l(xiāng)治療治療1717支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia）n病因病因n病理和病理生理病理和病理生理n臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

9、n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n治療治療1818病因病因（Etiology）l病毒病原：占有重要地位，尤其在起始階病毒病原：占有重要地位，尤其在起始階段段 l細(xì)菌病原：在發(fā)展中國(guó)家非常重要，常見細(xì)菌病原：在發(fā)展中國(guó)家非常重要，常見細(xì)菌包括肺炎鏈球菌細(xì)菌包括肺炎鏈球菌（SP）、流感嗜血桿、流感嗜血桿菌菌（HI）、金黃色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌（SA）和卡它和卡它莫拉菌莫拉菌（MC）l非典型微生物：近年來呈增加趨勢(shì)非典型微生物：近年來呈增加趨勢(shì)l混合感染：兒童混合感染：兒童CAP混合感染率為混合感染率為8%40%，年齡越小，混合感染的幾率越高，年齡越小，混合感染的幾率越高 1

10、919CAP常見病原常見病原（Common Pathogen Common Pathogen）l出生生后出生生后20 d B 族鏈球菌、族鏈球菌、G-腸道細(xì)菌腸道細(xì)菌 、巨細(xì)胞病毒、巨細(xì)胞病毒l3周周3個(gè)月個(gè)月 沙沙眼眼衣衣原原體體、呼呼吸吸道道合合胞胞病病毒毒、副副流流感感病病毒毒3、肺肺炎炎鏈鏈球球菌菌、百百日日咳咳博博德德特特菌菌屬屬 金金黃黃色色葡葡萄萄球菌屬球菌屬 l4 個(gè)月個(gè)月5歲歲呼呼吸吸道道病病毒毒、肺肺炎炎鏈鏈球球菌菌、流流感感嗜嗜血血桿桿菌菌屬屬、肺炎支原體、肺炎衣原體肺炎支原體、肺炎衣原體l5青少年青少年 肺炎支原體肺炎支原體 、肺炎衣原體、肺炎衣原體 、肺炎鏈球菌、肺炎

11、鏈球菌 2020支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia）n病因病因n病理和病理生理病理和病理生理n臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n治療治療2121病理生理（pathophysiology）病原病原黏膜水腫、管腔狹窄黏膜水腫、管腔狹窄充血水腫、泡壁增厚充血水腫、泡壁增厚腔內(nèi)充滿炎癥滲出物腔內(nèi)充滿炎癥滲出物低氧血癥低氧血癥高碳酸血癥高碳酸血癥咳嗽咳嗽氣促氣促啰音啰音鼻翼扇動(dòng)鼻翼扇動(dòng)三凹癥三凹癥毒素毒素毒素毒素2222臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations）l全身癥狀：發(fā)熱、神軟全身癥狀：發(fā)

12、熱、神軟/煩躁、食欲減退、煩躁、食欲減退、腹瀉腹瀉l呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、氣促、喘息呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、氣促、喘息l呼吸系統(tǒng)體征：呼吸困難、發(fā)紺、三凹、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸困難、發(fā)紺、三凹、啰音啰音lWHO推薦：呼吸頻率超過以下標(biāo)準(zhǔn)要考慮推薦：呼吸頻率超過以下標(biāo)準(zhǔn)要考慮肺炎肺炎 60次/分 212月 50次/分 12月 40次/分2323臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations）重癥表現(xiàn)重癥表現(xiàn)2424并發(fā)癥（Complication）l膿胸膿胸（empyema）l膿氣胸膿氣胸（pyopneumothorax）l肺大皰肺大皰(pneumatocele）l敗血癥敗血癥l腦膜炎腦膜炎l

13、其他：肺不張，支氣管擴(kuò)其他：肺不張，支氣管擴(kuò)張等張等2525支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia）n病因病因n病理和病理生理病理和病理生理n臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n治療治療2626實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性比例血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)及中性比例急相期蛋白：急相期蛋白：CRP、PCT細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)和涂片，對(duì)流免細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)和涂片，對(duì)流免疫電泳法測(cè)抗原和抗體疫電泳法測(cè)抗原和抗體病毒學(xué)檢查：病毒分離，雙份血清測(cè)抗病毒學(xué)檢查：病毒分離，雙份血清測(cè)抗體，快速抗原檢測(cè)，體，快速抗原檢測(cè)，P

14、CR肺炎支原體：補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測(cè)，冷凝肺炎支原體：補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測(cè)，冷凝集試驗(yàn)集試驗(yàn)2727病原學(xué)檢查痰標(biāo)本、鼻咽拭子等痰標(biāo)本、鼻咽拭子等分泌物培養(yǎng)分泌物培養(yǎng)血培養(yǎng)肺穿刺：公認(rèn)血培養(yǎng)肺穿刺：公認(rèn)的的CAP病原學(xué)檢查的病原學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)纖維支氣管鏡采取灌纖維支氣管鏡采取灌洗液培養(yǎng)洗液培養(yǎng)經(jīng)氣管抽吸分泌物經(jīng)氣管抽吸分泌物血清、唾液、尿和糞便標(biāo)血清、唾液、尿和糞便標(biāo)本免疫學(xué)測(cè)定抗原檢測(cè)方本免疫學(xué)測(cè)定抗原檢測(cè)方法有：間接免疫熒光、免法有：間接免疫熒光、免疫酶和放射免疫法等疫酶和放射免疫法等 血清抗體檢測(cè)有：免疫熒血清抗體檢測(cè)有：免疫熒光實(shí)驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試光實(shí)驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合抗體檢

15、測(cè)等驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合抗體檢測(cè)等使用使用PCR或或PCR結(jié)合核酸雜結(jié)合核酸雜交技術(shù)進(jìn)行基因檢測(cè)交技術(shù)進(jìn)行基因檢測(cè) 2828支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia）n病因病因n病理和病理生理病理和病理生理n臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n治療治療2929胸片改變?cè)缙诜渭y理增強(qiáng)，透亮度降低早期肺紋理增強(qiáng)，透亮度降低之后兩肺下野中內(nèi)帶出現(xiàn)點(diǎn)狀和之后兩肺下野中內(nèi)帶出現(xiàn)點(diǎn)狀和 斑片狀影，可融合斑片狀影，可融合可有肺氣腫、肺不張可有肺氣腫、肺不張3030支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia）n病因病因n

16、病理和病理生理病理和病理生理n臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n治療治療3131診斷（Diagnosis）l癥狀癥狀l發(fā)熱發(fā)熱l咳嗽咳嗽l氣促氣促l細(xì)濕羅音細(xì)濕羅音l胸片改變胸片改變p嚴(yán)重度評(píng)估嚴(yán)重度評(píng)估p并發(fā)癥并發(fā)癥p病原診斷病原診斷3232鑒別診斷（differential diagnosis）支氣管炎支氣管炎肺結(jié)核肺結(jié)核支氣管異物支氣管異物支氣管哮喘支氣管哮喘各型肺炎鑒別各型肺炎鑒別3333支氣管肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia）n病因病因n病理和病理生理病理和病理生理n臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)和并

17、發(fā)癥n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷n治療治療3434治療（treatment）l一般和對(duì)癥治療一般和對(duì)癥治療l抗病原微生物治療抗病原微生物治療l激素的應(yīng)用激素的應(yīng)用l并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療三三分分治治療療、七七分分護(hù)護(hù)理理3535一般治療和對(duì)癥治療l一般療法：室溫、濕度、飲食一般療法：室溫、濕度、飲食l輸液輸液:4:1液，液，5ml/(Kgh)l保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、體位引流、吸痰、霧化吸入身拍背、體位引流、吸痰、霧化吸入l氧療：鼻前庭氧療：鼻前庭（0.51L/min40%）；面罩（面罩（24L

18、/min）、頭罩、頭罩(5L/min）l對(duì)癥：降溫；鎮(zhèn)靜；止咳、化痰、平喘劑對(duì)癥：降溫；鎮(zhèn)靜；止咳、化痰、平喘劑3636抗病原微生物治療選藥原則選藥原則：-先送細(xì)菌培養(yǎng)、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選藥先送細(xì)菌培養(yǎng)、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選藥-根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整敏感藥物根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整敏感藥物-早期用藥，聯(lián)合用藥，足劑量、足療程早期用藥，聯(lián)合用藥，足劑量、足療程-選擇呼吸道濃度高藥物，重癥靜脈用藥選擇呼吸道濃度高藥物，重癥靜脈用藥3 3月以下或月以下或5 5歲以上，首選大環(huán)內(nèi)酯類歲以上，首選大環(huán)內(nèi)酯類4 4月月5歲，首選大劑量阿莫西林或頭孢歲，首選大劑量阿莫西林或頭孢霉素霉素考慮金葡菌，選苯唑青霉素或萬古霉素考慮金葡菌，

19、選苯唑青霉素或萬古霉素考慮細(xì)菌合并考慮細(xì)菌合并MP/CP，可聯(lián)合應(yīng)用，可聯(lián)合應(yīng)用3737抗病原微生物治療療程療程熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善后熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善后57天、天、呼吸道癥狀部分改善后呼吸道癥狀部分改善后35天天肺炎鏈球菌肺炎療程肺炎鏈球菌肺炎療程710天天葡萄球菌肺炎在體溫正常后葡萄球菌肺炎在體溫正常后2 3周停藥，一周停藥，一般總療程般總療程6周周 支原體肺炎平均支原體肺炎平均1421天天3838皮質(zhì)激素嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭感染中毒性休克感染中毒性休克腦水腫腦水腫胸膜炎胸膜炎短期使用激素短期使用激素35天天3939并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療合并心力衰竭合并心力衰竭合并腦水腫合并腦水腫腹脹明顯腹脹明顯合并合并DIC合并呼吸性酸中毒合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭合并肺不張合并肺不張合并膿胸合并膿胸4040小結(jié)小結(jié)1、支氣管肺炎的診斷和鑒別診斷、支氣管肺炎的診斷和鑒別診斷2、重癥支氣管肺炎的表現(xiàn)、重癥支氣管肺炎的表現(xiàn)3、支氣管肺炎抗生素使用原則和療程、支氣管肺炎抗生素使用原則和療程4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用指征