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1、1高血壓急癥的處理策略高血壓急癥的處理策略心血管病醫(yī)院心血管病醫(yī)院心內(nèi)科急癥搶救中心心內(nèi)科急癥搶救中心2高血壓急癥與亞急癥高血壓急癥與亞急癥美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)7 7次報(bào)告（次報(bào)告（JNC7JNC7）中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南20052005年修訂版年修訂版ESHESHESC2007 ESC2007 年高血壓治療指南年高血壓治療指南n n高血壓急癥高血壓急癥高血壓急癥高血壓急癥(Hypertensive emergencies)(Hypertensive emergencies)：血壓嚴(yán)重升高（血壓嚴(yán)重升高（血壓

2、嚴(yán)重升高（血壓嚴(yán)重升高（BP180/120mmHgBP180/120mmHg）并伴發(fā)并伴發(fā)并伴發(fā)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全進(jìn)行性靶器官功能不全進(jìn)行性靶器官功能不全進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。夾層動(dòng)脈瘤。夾層動(dòng)脈瘤。夾層動(dòng)脈瘤。n

3、 n高血壓亞急癥（高血壓亞急癥（高血壓亞急癥（高血壓亞急癥（Hypertensive urgenciesHypertensive urgencies）是高血壓）是高血壓）是高血壓）是高血壓嚴(yán)重升高但嚴(yán)重升高但嚴(yán)重升高但嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害不伴靶器官損害不伴靶器官損害不伴靶器官損害。3高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn)高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn)高血壓急癥高血壓急癥高血壓次急癥高血壓次急癥癥 狀有可沒(méi)有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無(wú)住院需要不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)需要不需要治療途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時(shí)至數(shù)天評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性高血壓需要需要4高血壓急癥的概念幾點(diǎn)說(shuō)明高血壓急癥的

4、概念幾點(diǎn)說(shuō)明pp在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是否真正危重。否真正危重。否真正危重。否真正危重。pp一部分臨床高血壓急癥并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高一部分臨床高血壓急癥并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高一部分臨床高血壓急癥并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高一部分臨床高血壓急癥并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高 如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者。如不及時(shí)如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者。如不及時(shí)如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者。如不及時(shí)如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者。如不及時(shí)控制在合理

5、范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚控制在合理范圍內(nèi)會(huì)對(duì)臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，急診臨床處理過(guò)程中需要高度重視至危及生命，急診臨床處理過(guò)程中需要高度重視至危及生命，急診臨床處理過(guò)程中需要高度重視至危及生命，急診臨床處理過(guò)程中需要高度重視 并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血管意外者

6、，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。壓急癥。壓急癥。壓急癥。pp若患者收縮壓（若患者收縮壓（若患者收縮壓（若患者收縮壓（SBPSBPSBPSBP）220mmHg220mmHg220mmHg220mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓和（或）舒張壓和（或）舒張壓（DBPDBPDBPDBP）140mmHg140mmHg140mmHg140mmHg，則無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓，則無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓，則無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓，則無(wú)論有無(wú)癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥。急癥。急癥。急癥。5高血壓急癥的三層含義高血壓急癥的三層含義n n血壓顯著和突然

7、升高血壓顯著和突然升高n n伴有心、腦、腎等重要靶器官伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害功能急性損害n n嚴(yán)重危及生命的臨床綜合癥嚴(yán)重危及生命的臨床綜合癥6高血壓急癥 神經(jīng)系統(tǒng)病變 高血壓腦病 蛛網(wǎng)膜下腔出血 高血壓顱內(nèi)出血 心血管病變 急性左心衰竭/肺水腫 急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 不穩(wěn)定心絞痛 急性心肌梗死伴有嚴(yán)重高血壓 其他病變 子癇 嗜鉻細(xì)胞瘤 急性腎衰竭伴有嚴(yán)重高血壓 7高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細(xì)胞損傷 細(xì)小動(dòng)脈纖維結(jié)節(jié)壞死缺血激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失惡性循環(huán)靶器官受損觸發(fā)因素疊加于原有高血壓的基礎(chǔ)上8 資料來(lái)源：JNC-VI高血壓急癥

8、的治療原則高血壓急癥的治療原則降低血壓:初期目標(biāo)是數(shù)分鐘2小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，然后在26小時(shí)以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。保護(hù)靶器官:為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血。不將血壓直接降到正常水平治療藥物:原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥9患者危險(xiǎn)性評(píng)估及個(gè)體化治療患者危險(xiǎn)性評(píng)估及個(gè)體化治療pp發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)生生生生高高高高血血血血壓壓壓壓急急急急癥癥癥癥的的的的患患患患者者者者基基基基礎(chǔ)礎(chǔ)礎(chǔ)礎(chǔ)條條條條件件件件不不不不同同同同，升升升升高高高高的的的的血血血血壓壓壓壓對(duì)患者的影響及損害程度也不同。對(duì)患者的影響及損害程度也不同。對(duì)患者的影響及損害程度也不同。對(duì)患

9、者的影響及損害程度也不同。pp高高高高血血血血壓壓壓壓急急急急癥癥癥癥的的的的臨臨臨臨床床床床表表表表現(xiàn)現(xiàn)現(xiàn)現(xiàn)形形形形式式式式各各各各異異異異，首首首首先先先先要要要要對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)患患患患者者者者的的的的個(gè)體情況進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，并作出危險(xiǎn)分層，個(gè)體情況進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，并作出危險(xiǎn)分層，個(gè)體情況進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，并作出危險(xiǎn)分層，個(gè)體情況進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，并作出危險(xiǎn)分層，pp以以以以確確確確定定定定對(duì)對(duì)對(duì)對(duì)高高高高血血血血壓壓壓壓急急急急癥癥癥癥的的的的血血血血壓壓壓壓控控控控制制制制節(jié)節(jié)節(jié)節(jié)奏奏奏奏和和和和目目目目標(biāo)標(biāo)標(biāo)標(biāo)，制制制制定定定定個(gè)體化治療方案?jìng)€(gè)體化治療方案?jìng)€(gè)體化治療方案?jìng)€(gè)體化治療方案 10高血

10、壓急癥個(gè)體化原則高血壓急癥個(gè)體化原則急性冠脈綜合征：急性冠脈綜合征：n n治療緊急度1hn n血壓目標(biāo)：降至正常 硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮、地爾硫卓、尼卡地平11高血壓急癥個(gè)體化原則高血壓急癥個(gè)體化原則急性肺水腫：急性肺水腫：n n治療緊急度1hn n血壓目標(biāo)：降至正常 治療關(guān)鍵是盡快降低心臟前、后負(fù)荷 硝普納、利尿劑12高血壓急癥個(gè)體化原則高血壓急癥個(gè)體化原則主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈夾層：n n緊急度緊急度1030min（平均平均20min內(nèi)）內(nèi)）n n目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓220/120 mm Hg220/120 mm Hg）考慮降壓治療）考慮降壓治療）考慮降壓治療）考慮降壓治療n n除

11、非計(jì)劃溶栓（除非計(jì)劃溶栓（除非計(jì)劃溶栓（除非計(jì)劃溶栓（185/110 mm Hg185/110 mm Hg）考慮降壓治療）考慮降壓治療）考慮降壓治療）考慮降壓治療n n否則積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損否則積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損否則積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損否則積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損害加重害加重害加重害加重n n降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)2424小時(shí)內(nèi)壓力下降不超過(guò)小時(shí)內(nèi)壓力下降不超過(guò)小時(shí)內(nèi)壓力下降不超過(guò)小時(shí)內(nèi)壓力下降不超過(guò)10-15%10-15%n nJNC JNC：迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚，在病人

12、情況穩(wěn)：迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚，在病人情況穩(wěn)：迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚，在病人情況穩(wěn)：迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚，在病人情況穩(wěn)定前或好轉(zhuǎn)前，定前或好轉(zhuǎn)前，定前或好轉(zhuǎn)前，定前或好轉(zhuǎn)前，BPBP控制在中間水平控制在中間水平控制在中間水平控制在中間水平160/100mmHg160/100mmHg14高血壓急癥個(gè)體化原則高血壓急癥個(gè)體化原則出血性腦卒中：出血性腦卒中：n n降壓對(duì)腦循環(huán)的利弊仍不明確n n降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。處理較腦梗塞積極n n目前仍無(wú)臨床試驗(yàn)證據(jù)n n降低顱內(nèi)壓重于降血壓15高血壓急癥個(gè)體化原則高血壓急癥個(gè)體化原則出血性卒中出血性卒中出血性卒中

13、出血性卒中AHA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update16高血壓急癥個(gè)體化原則高血壓急癥個(gè)體化原則合并腎功能不全的高血壓急癥合并腎功能不全的高血壓急癥l l選用增加或不減少腎血流量的降壓藥。選用增加或不減少腎血流量的降壓藥。選用增加或不減少腎血流量的降壓藥。選用增加或不減少腎血流量的降壓藥。l l避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥。避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥。避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥。避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥。l l腎腎腎腎排排排排泄泄泄泄或或或或代代代代謝謝謝謝的的的的降降降降

14、壓壓壓壓藥藥藥藥，劑劑劑劑量量量量應(yīng)應(yīng)應(yīng)應(yīng)用用用用常常常常規(guī)規(guī)規(guī)規(guī)的的的的1/3-1/21/3-1/21/3-1/21/3-1/2左左左左右右右右，根根根根據(jù)據(jù)據(jù)據(jù)藥藥藥藥物物物物的的的的血血血血漿漿漿漿半半半半衰衰衰衰期期期期和和和和患患患患者者者者內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)生生生生肌肌肌肌酐酐酐酐清清清清除除除除率決定用藥劑量及方法。率決定用藥劑量及方法。率決定用藥劑量及方法。率決定用藥劑量及方法。l l血血血血 壓壓壓壓 不不不不 宜宜宜宜 降降降降 得得得得 過(guò)過(guò)過(guò)過(guò) 低低低低，一一一一 般般般般 以以以以 降降降降 至至至至 150-160/90-150-160/90-150-160/90-150-1

15、60/90-100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg為宜，以免降低腎血流量，加重氮質(zhì)血癥。為宜，以免降低腎血流量，加重氮質(zhì)血癥。為宜，以免降低腎血流量，加重氮質(zhì)血癥。為宜，以免降低腎血流量，加重氮質(zhì)血癥。l l高高高高血血血血壓壓壓壓急急急急癥癥癥癥伴伴伴伴腎腎腎腎臟臟臟臟損損損損害害害害要要要要在在在在1 1 1 112121212小小小小時(shí)時(shí)時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)使使使使平平平平均均均均動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈脈脈脈壓壓壓壓下下下下降降降降0 0 0 025252525，平平平平均均均均動(dòng)動(dòng)動(dòng)動(dòng)脈脈脈脈壓壓壓壓在在在在第第第第1 1 1 1小小小小時(shí)時(shí)時(shí)時(shí)下下下下降降降降10101010，第第第第

16、2 2 2 2小時(shí)下降小時(shí)下降小時(shí)下降小時(shí)下降1010101015151515。17高血壓急癥的治療目標(biāo)高血壓急癥的治療目標(biāo)n n急性期急性期血壓管理（治療手段）血壓管理（治療手段）保護(hù)恢復(fù)保護(hù)恢復(fù)靶器官靶器官功能（治療目的）功能（治療目的）血壓水平與靶器官損傷不一致血壓水平與靶器官損傷不一致 n n慢性期慢性期靶目標(biāo)血壓靶目標(biāo)血壓額外的臟器保護(hù)作用額外的臟器保護(hù)作用18高血壓急癥靜脈注射藥物高血壓急癥靜脈注射藥物19高血壓急癥藥物選擇高血壓急癥藥物選擇 n n起效時(shí)間n n持續(xù)時(shí)間n n不良反應(yīng)n n重要臟器組織灌注20硝普納硝普納n n動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑n n

17、數(shù)秒鐘起效，作用持續(xù)數(shù)秒鐘起效，作用持續(xù)數(shù)秒鐘起效，作用持續(xù)數(shù)秒鐘起效，作用持續(xù)1 12 2分鐘，血漿半衰期分鐘，血漿半衰期分鐘，血漿半衰期分鐘，血漿半衰期3 34 4分鐘分鐘分鐘分鐘n n降低腦血流量同時(shí)升高顱內(nèi)壓，對(duì)高血壓腦病或腦降低腦血流量同時(shí)升高顱內(nèi)壓，對(duì)高血壓腦病或腦降低腦血流量同時(shí)升高顱內(nèi)壓，對(duì)高血壓腦病或腦降低腦血流量同時(shí)升高顱內(nèi)壓，對(duì)高血壓腦病或腦血管意外患者不利血管意外患者不利血管意外患者不利血管意外患者不利n n冠脈局部血流量顯著下降，冠脈竊血。冠脈局部血流量顯著下降，冠脈竊血。冠脈局部血流量顯著下降，冠脈竊血。冠脈局部血流量顯著下降，冠脈竊血。AMIAMI后早期后早期后早

18、期后早期應(yīng)用死亡率增加應(yīng)用死亡率增加應(yīng)用死亡率增加應(yīng)用死亡率增加n n氰化物蓄積、細(xì)胞毒性氰化物蓄積、細(xì)胞毒性氰化物蓄積、細(xì)胞毒性氰化物蓄積、細(xì)胞毒性n n反射性心率增快反射性心率增快反射性心率增快反射性心率增快n n肝腎功能不全時(shí)慎用肝腎功能不全時(shí)慎用肝腎功能不全時(shí)慎用肝腎功能不全時(shí)慎用21艾司洛爾艾司洛爾n n心臟選擇性超短效心臟選擇性超短效阻滯劑阻滯劑n n60秒內(nèi)起效，作用持續(xù)秒內(nèi)起效，作用持續(xù)1020minn n經(jīng)紅細(xì)胞酯酶快速水解進(jìn)行代謝，不經(jīng)紅細(xì)胞酯酶快速水解進(jìn)行代謝，不依賴肝腎功能依賴肝腎功能n n適合于術(shù)中術(shù)后高血壓適合于術(shù)中術(shù)后高血壓22尼卡地平尼卡地平n n第二代二氫吡啶

19、類鈣拮抗劑第二代二氫吡啶類鈣拮抗劑n n起效時(shí)間起效時(shí)間515min，持續(xù)，持續(xù)46hn n較高的血管選擇性，強(qiáng)烈擴(kuò)張腦和冠脈，較高的血管選擇性，強(qiáng)烈擴(kuò)張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，提高心輸出量和冠脈減輕心臟和腦缺血，提高心輸出量和冠脈血流血流n n可用于冠心病和收縮性心衰可用于冠心病和收縮性心衰n n反射性心率增快反射性心率增快23地爾硫卓地爾硫卓n n非二氫吡啶類鈣拮抗劑非二氫吡啶類鈣拮抗劑n n起效時(shí)間迅速，半衰期起效時(shí)間迅速，半衰期1.9hn n較高的血管選擇性，強(qiáng)烈擴(kuò)張腦和冠脈，較高的血管選擇性，強(qiáng)烈擴(kuò)張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，提高冠脈血流減輕心臟和腦缺血，提高冠脈血流n n具有

20、負(fù)性肌力和負(fù)性頻率具有負(fù)性肌力和負(fù)性頻率27地爾硫卓對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響地爾硫卓對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響Ref:Eolia Pharmacol.Japan,77,195(1981)28地爾硫卓對(duì)腦循環(huán)的影響地爾硫卓對(duì)腦循環(huán)的影響n n擴(kuò)張腦動(dòng)脈及微小動(dòng)脈，抑制痙攣n n在降壓藥物中，對(duì)顱內(nèi)壓影響較小n n降壓不減少腦血流n n抑制交感興奮，保護(hù)腦血管及腦組織29腦出血病人的腦循環(huán)改變腦出血病人的腦循環(huán)改變Ref：巖手醫(yī)科大學(xué) 高次救急腦神經(jīng)外科提供30合貝爽注射劑對(duì)顱內(nèi)壓變化影響較小合貝爽注射劑對(duì)顱內(nèi)壓變化影響較小對(duì)象：實(shí)施外科血腫摘除術(shù)患者35例藥劑：合貝爽注射劑12例，硝酸甘油注射劑13例，尼卡地平注

21、射劑10例方法：各藥物用藥后，血壓變化同等水平（平均降低10mmhg以上）時(shí)顱內(nèi)壓的比較Neurological Research 16:97-99(1994)腦31腎臟的作用腎臟的作用n n增加腎血流量n n增加腎小球?yàn)V過(guò)率n n減少尿蛋白n n顯示排鈉利尿作用32對(duì)內(nèi)分泌的作用對(duì)內(nèi)分泌的作用n n抑制交感神經(jīng)興奮，抑制兒茶酚胺的過(guò)度釋放n n抑制腎素及醛固酮的過(guò)度釋放n n增加胰島的敏感性n n對(duì)糖代謝無(wú)影響33小結(jié)小結(jié)n n高血壓急癥的處理應(yīng)超出高血壓急癥的處理應(yīng)超出“單純降壓?jiǎn)渭兘祲骸眓 n重點(diǎn)保護(hù)靶器官功能重點(diǎn)保護(hù)靶器官功能n n藥物選擇因病而異、因人而異藥物選擇因病而異、因人而異 34謝謝！謝謝！