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1、異位妊娠（ectopic pregnancy）.【概念】【概念】當(dāng)當(dāng)受受精精卵卵在在子子宮宮體體腔腔以以外外著著床床，稱稱 為為 異異 位位 妊妊 娠娠，習(xí)習(xí) 稱稱 宮宮 外外 孕孕（extrauterine pregnancy）.異位妊娠包括：異位妊娠包括：v輸卵管妊娠輸卵管妊娠(tupal pregnancy)v卵巢妊娠卵巢妊娠ovarian pregnancy)v腹腔妊娠腹腔妊娠(abdominal pregnancy)v闊闊 韌韌 帶帶 妊妊 娠娠（broad ligament pregnancy）v宮頸妊娠（宮頸妊娠（cervical pregnancy）.腹腔妊娠腹腔妊娠 闊韌帶妊

2、娠闊韌帶妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 宮頸妊娠宮頸妊娠 間質(zhì)部妊娠間質(zhì)部妊娠 峽部妊娠峽部妊娠 壺腹部妊娠壺腹部妊娠 傘部妊娠傘部妊娠 75%-80%輸卵管妊娠輸卵管妊娠.v宮外孕包括：子宮以外的妊娠，宮頸妊娠不包括在內(nèi)。子宮殘角妊娠 （pregnancy in rudimentary horn）.異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和積極搶救，會危及生命。而且現(xiàn)在異位妊娠與正常妊娠之比，發(fā)生率呈上升趨勢。以輸輸卵卵管管妊妊娠娠為最常見，占占90%-95%左右。.輸卵管妊娠占異位妊娠的輸卵管妊娠占異位妊娠的95%，壺腹部多見，占壺腹部多見，占78%，峽部占峽部占25%，間質(zhì)部、傘部少見。間

3、質(zhì)部、傘部少見?！据斅压苋焉铩俊据斅压苋焉铩?【輸卵管妊娠病因】【輸卵管妊娠病因】一、輸卵管異常一、輸卵管異常 1、輸卵管炎癥（輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎）、輸卵管炎癥（輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎）2、輸卵管手術(shù)所致解剖和生理的改變、輸卵管手術(shù)所致解剖和生理的改變 3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常、輸卵管發(fā)育不良或功能異常二、受精卵游走二、受精卵游走三、避孕失敗三、避孕失敗四、其他四、其他 助助孕孕生生殖殖技技術(shù)術(shù)、內(nèi)內(nèi)分分泌泌異異常常、精精神神緊緊張張、吸吸煙煙也可導(dǎo)致輸卵管妊娠也可導(dǎo)致輸卵管妊娠.【病理】【病理】v輸卵管妊娠的特點管腔狹小，肌層薄，不利于胚胎的生長發(fā)育，常有以下結(jié)局：v輸卵管妊

4、娠流產(chǎn)v輸卵管妊娠破裂v繼發(fā)性腹腔妊娠v持續(xù)性異位妊娠v子宮的變化.輸卵管妊娠的特點v1、輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠流產(chǎn)(tubal abortion)多見于輸卵管壺腹部妊娠、多見于輸卵管壺腹部妊娠、812周妊娠時。周妊娠時。.2、輸輸卵卵管管妊妊娠娠破破裂裂(rupture of tubal pregnancy)v 峽部妊娠、孕峽部妊娠、孕6周左右周左右v 間質(zhì)部多在孕間質(zhì)部多在孕3-4月左右破裂，月左右破裂，短短時時間間內(nèi)內(nèi)大大量量出出血血而而出出現(xiàn)現(xiàn)休休克克、暈暈厥厥等臨床癥狀等臨床癥狀.3、繼發(fā)性腹腔妊娠、繼發(fā)性腹腔妊娠 輸輸卵卵管管妊妊娠娠囊囊胚胚排排入入腹腹腔腔內(nèi)內(nèi)，偶偶爾爾有有存

5、存活活，可可重重新新種種植植于于腹腹腔腔內(nèi)內(nèi)繼繼續(xù)續(xù)生生長長，形形成成繼繼發(fā)發(fā)腹腹腔腔妊娠。妊娠。4、持續(xù)性異位妊娠、持續(xù)性異位妊娠 保保守守性性手手術(shù)術(shù)中中未未完完全全清清除除胚胚囊囊，或或殘殘存存的的滋滋養(yǎng)養(yǎng)細細胞胞繼繼續(xù)續(xù)生生長長，至至術(shù)術(shù)后后hCG不不降降或或上上升升，成成為為持續(xù)性異位妊娠。持續(xù)性異位妊娠。.子宮的變化子宮的變化 宮宮體體略略大大、軟軟，但但子子宮宮增增大大避避險險宮宮內(nèi)內(nèi)妊妊娠娠隨隨妊娠月份增加而相應(yīng)增大妊娠月份增加而相應(yīng)增大 子子宮宮內(nèi)內(nèi)膜膜與與正正常常妊妊娠娠變變化化相相似似。有有時時可可見見高高度分泌反應(yīng)或度分泌反應(yīng)或(Arias-Stella A-S)反應(yīng)反

6、應(yīng)。.【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】一、癥狀一、癥狀 1、停經(jīng)、停經(jīng) 2、腹痛、腹痛 3、陰道流血、陰道流血 4、暈厥與休克、暈厥與休克.癥狀v停經(jīng)史停經(jīng)史 壺腹部及峽部妊娠一般停經(jīng)68周，約有25%的病人無明顯停經(jīng)史。v腹痛腹痛 95%以上輸卵管妊娠病人以腹痛為主訴就診。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血增多，可擴散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。v陰道流血陰道流血短暫停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，量少點滴狀，色暗紅或深褐色v暈厥與休克暈

7、厥與休克休克取決于內(nèi)出血速度與出血量，與陰道流血量不成正比.體征體征v一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，脈快而細弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時間長，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38C。v腹部體征：出血量不多時，患側(cè)下腹明顯壓痛和反跳痛，輕度腹肌緊張，出血多時腹膨隆，全腹壓痛反跳痛，可有移動濁音（叩診）。v盆腔體征：婦科檢查陰道少量血液，后穹窿飽滿觸痛，宮頸舉痛明顯，有血液自子宮腔流出。子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時子宮有漂浮感；在子宮后方或患側(cè)附件可觸及壓痛性腫塊邊界多不清楚。.輔助檢查v妊娠試驗：異位妊娠HCG升高往往低于宮內(nèi)妊娠，且HCG倍增在48H內(nèi)常不足66%。HCG陰

8、性不能完全排除異位妊娠。v超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。v陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血v故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診。.診斷v癥狀v體征v輔助檢查.鑒別診斷v具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別v流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混肴，有時尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。v黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混肴。v急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎v卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)v急性闌尾炎

9、v其它急腹癥：如急性胃腸炎等.如何鑒別如何鑒別v停經(jīng)史有無停經(jīng)史有無v腹痛性質(zhì)腹痛性質(zhì)v陰道流血情況陰道流血情況v是否發(fā)熱是否發(fā)熱v休克的有無及特點休克的有無及特點v盆腔檢查情況盆腔檢查情況vHb是否下降，是否下降，WBC是否升高是否升高v-HCG是否陽性是否陽性v彩超或彩超或B超結(jié)果超結(jié)果v后穹隆穿刺結(jié)果后穹隆穿刺結(jié)果.處理v手術(shù)治療v輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，或雖然已流產(chǎn)或破裂但胚胎已死亡，包塊已局限，已無明顯內(nèi)出血，在監(jiān)測血-HCG的同時進行非手術(shù)治療.異位妊娠的手術(shù)式v輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時，開腹切除輸卵管。尤其發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠時，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)

10、重的內(nèi)出血。v保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女；對側(cè)輸卵管已切除或已有病變，如切除患側(cè)再無機會；在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下進行（輸卵管整形術(shù)）。.非手術(shù)治療v適應(yīng)癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者v條件：輸卵管妊娠病灶直徑不超過3cm；輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；無明顯內(nèi)出血；血-HCG3000U/L。v方法：化療，抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。可全身用藥也可局部用藥。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶.二、體征二、體征 1、一般情況：貧血貌或休克表現(xiàn)、一般情況：貧血貌或休克表現(xiàn) 2、腹部檢查：、腹部檢查：下下腹腹部部壓

11、壓痛痛反反跳跳痛痛，腹腹肌肌稍稍微微緊緊張張，有有移移動性濁音，有些患者可觸及包塊動性濁音，有些患者可觸及包塊 3、盆腔檢查、盆腔檢查 陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛 或搖擺痛明顯?；驌u擺痛明顯。子宮略大、有漂浮感。子宮一側(cè)或其子宮略大、有漂浮感。子宮一側(cè)或其 后可觸及腫塊，后可觸及腫塊，.【診斷】【診斷】一、病史一、病史 二、查體二、查體 三、輔助檢查三、輔助檢查1、HCG測測定定：方方便便、快快速速（測測血血清清中中HCG值）值）2、超聲檢查、超聲檢查 3、后后穹穹隆隆穿穿刺刺：可可有有不不凝血凝血4、腹腔鏡檢查、腹腔鏡檢查5、子宮內(nèi)膜病理檢查、子宮內(nèi)膜病

12、理檢查.【鑒鑒別別診診斷斷】因因易易誤誤診診應(yīng)應(yīng)與與以以下下疾疾病病鑒鑒別別（見（見114頁表頁表111）流產(chǎn)流產(chǎn)急性盆腔炎急性盆腔炎出血型輸卵管炎出血型輸卵管炎急性闌尾炎急性闌尾炎黃體破裂及卵巢扭轉(zhuǎn)黃體破裂及卵巢扭轉(zhuǎn).【治療】治療】一、手術(shù)治療：一、手術(shù)治療：（一）手術(shù)方式有兩種（一）手術(shù)方式有兩種 1、根治手術(shù)、根治手術(shù) 適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者 手術(shù)切除輸卵管手術(shù)切除輸卵管 2、保守手術(shù)、保守手術(shù) 適用于有生育要求年輕婦女適用于有生育要求年輕婦女 傘部妊娠可將妊娠產(chǎn)物擠出，傘部妊娠可將妊娠產(chǎn)物擠出，壺腹部行輸卵管切開，壺腹部行輸卵管切開，峽部行病變階段

13、切除及斷端吻合。峽部行病變階段切除及斷端吻合。3、腹腔鏡、腹腔鏡（二）手術(shù)治療中注意的幾個問題（二）手術(shù)治療中注意的幾個問題 1、積極糾正休克、積極糾正休克 2、迅速開腹找到出血部位、迅速開腹找到出血部位迅速止血迅速止血 .v藥物治療1、化療：適用于早期輸卵管妊娠，要求保留生育功能的年輕患者。（1）指征：無藥物治療禁忌癥，輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)輸卵管妊娠包塊直徑4cm血HCG2000U/L無明顯內(nèi)出血。（2）治療機制：抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死脫落、吸收，免于手術(shù)。.v治療方案：1、MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kgd），肌注，5天為一個療程。用藥后4天和7天復(fù)查HCG

14、，下降 15，應(yīng)重復(fù)劑量治療。2、中西醫(yī)結(jié)合活血化淤治療3、期待療法疼痛輕微，出血少，隨診可靠無輸卵管破裂的指征血血HCG低于低于1000U/L，且繼續(xù)下降，且繼續(xù)下降輸卵管包塊輸卵管包塊3cm或為探及包塊或為探及包塊無腹腔內(nèi)出血無腹腔內(nèi)出血宮頸妊娠及殘角子宮妊娠宮頸妊娠及殘角子宮妊娠.4、介入治療介入治療5、米非司酮、米非司酮6、防治感染、防治感染 保保持持會會陰陰清清潔潔，每每天天擦擦洗洗會會陰陰，更更換換會會陰墊陰墊 注意床邊隔離，用物嚴(yán)格無菌注意床邊隔離，用物嚴(yán)格無菌 指導(dǎo)高蛋白、高維生素飲食指導(dǎo)高蛋白、高維生素飲食 遵遵醫(yī)醫(yī)囑囑靜靜脈脈營營養(yǎng)養(yǎng)，糾糾正正貧貧血血，應(yīng)應(yīng)用用抗抗生生素素.