《臨床思維和技能訓(xùn)練-腹部病變影像鑒別診斷ppt課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《臨床思維和技能訓(xùn)練-腹部病變影像鑒別診斷ppt課件.ppt（46頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、腹部病變影像診斷與鑒別浙醫(yī)二院放射科 楊光釗浙醫(yī)二院放射科CASE1n男，46歲。發(fā)現(xiàn)乙肝20余年，時(shí)好時(shí)壞。nB超示右肝多個(gè)腫塊。nAFP正常。浙醫(yī)二院放射科CT表現(xiàn)n平掃示肝內(nèi)多個(gè)退變結(jié)節(jié)呈小的高密度影，使肝輪廓及實(shí)質(zhì)變形。肝右后葉大腫塊邊緣部分與下腔靜脈等密度。小腫塊與肝相比呈低密度，與下腔靜脈相比呈高密度。n 動(dòng)脈期示大腫塊周邊呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與主動(dòng)脈等密度。小腫塊部分較肝呈高密度。n門靜脈期示大腫塊進(jìn)一步強(qiáng)化，與下腔靜脈等密度。小腫塊環(huán)狀強(qiáng)化，低于下腔靜脈。n 延遲期示大腫塊向中心強(qiáng)化，與下腔靜脈等密度。小腫塊密度較肝和下腔靜脈低。浙醫(yī)二院放射科最后診斷n肝硬化n肝血管瘤（大腫塊）n肝

2、細(xì)胞癌（小腫塊）HCH浙醫(yī)二院放射科肝實(shí)質(zhì)富血供腫瘤的鑒別診斷n常見q肝癌Hepatocellular Carcinomaq肝血管瘤Hepatic Hemangiomas n少見q肝膽管細(xì)胞癌Intrahepatic Cholangiocarcinoma q肝局灶性結(jié)節(jié)增生Focal Nodular Hyperplasia q肝腺瘤Hepatocellular Adenoma 浙醫(yī)二院放射科大肝癌n男，78歲。反復(fù)腹部隱痛2月伴下肢腫脹5天。n平掃示左肝巨大低密度腫塊。n 增強(qiáng)動(dòng)脈期示腫塊不均勻強(qiáng)化。n增強(qiáng)門脈期 示腫塊強(qiáng)化減退，門靜脈左支栓塞。浙醫(yī)二院放射科浙醫(yī)二院放射科浙醫(yī)二院放射科肝癌時(shí)

3、間密度曲線18例8例4例3例例1例例6例例浙醫(yī)二院放射科典型肝小血管瘤n平掃示與血池等密度病灶。n動(dòng)脈期示病灶呈周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，與主動(dòng)脈等密度。n門脈期示病灶強(qiáng)化擴(kuò)展，與下腔靜脈等密度。浙醫(yī)二院放射科不典型肝小血管瘤n動(dòng)脈期和門脈期示病灶均勻強(qiáng)化，與主動(dòng)脈和肝靜脈等密度。浙醫(yī)二院放射科不典型肝小血管瘤n平掃示右肝病灶與血液等密度。n動(dòng)脈期示病灶均勻強(qiáng)化，與血管等密度。n門脈期示病灶保持與血管等密度。n在這種情況下，沒有其它檢查或活檢不能明確是血管瘤。浙醫(yī)二院放射科肝膽管細(xì)胞癌n平掃示右肝邊緣不清的低密度腫塊。n動(dòng)脈期示腫塊呈邊緣強(qiáng)化。n門脈期示腫塊強(qiáng)化相對(duì)減弱n延遲期示腫塊強(qiáng)化相對(duì)增加，并向中

4、心彌散。浙醫(yī)二院放射科肝膽管細(xì)胞癌時(shí)間密度曲線18例24例 12例例浙醫(yī)二院放射科典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生n平掃示病灶呈等密度，中心疤痕呈低密度。n動(dòng)脈期示病灶明顯均勻強(qiáng)化，除了中心疤痕和細(xì)分隔。病灶位于包膜下。下一層面可見擴(kuò)張的供血血管。n門脈期示病灶整體呈等密度。n延遲期（10分鐘）示病灶呈等密度，疤痕呈高密度。浙醫(yī)二院放射科FNH的CT特征性表現(xiàn)CT表現(xiàn)表現(xiàn)小病灶小病灶(3cm)(n=62)大病灶大病灶(3cm)(n=62)表面光滑表面光滑62of62(100)47of62(76)邊緣不清邊緣不清40of62(64)49of62(79)包膜下分布包膜下分布48of62(77)53of62(8

5、5)CT密度密度平掃密度均勻平掃密度均勻62of62(100)49of62(79)平掃等密度平掃等密度44of62(71)22of55(40)門脈期等密度門脈期等密度57of62(92)32of62(52)延遲期等密度延遲期等密度45of46(98)37of43(86)動(dòng)脈期高密度動(dòng)脈期高密度62of62(100)44of44(100)中心疤痕中心疤痕22of62(35)40of62(65)瘤周血管瘤周血管2of62(3)40of62(65)浙醫(yī)二院放射科不典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生n平掃示不規(guī)則疤痕中見局灶鈣化。n動(dòng)脈期示病灶呈明顯強(qiáng)化，但呈少見的分葉狀和厚的不規(guī)則疤痕。n門脈期示病灶呈稍低密度。

6、n延遲期示明顯的假包膜。n不典型肝局灶性結(jié)節(jié)增生類似板層肝細(xì)胞肝癌。浙醫(yī)二院放射科肝腺瘤n女，44歲。n平掃示腫塊幾乎呈等密度。n 動(dòng)脈期示腫塊呈輕度不均勻高密度，明顯比血管低。n 門脈期示腫塊強(qiáng)化更均勻，邊緣清晰無分葉。n 延遲期（10分鐘）示均勻強(qiáng)化，包膜呈高密度。浙醫(yī)二院放射科CT增強(qiáng)表現(xiàn)檢查動(dòng)脈期門脈期延遲期二期 CT(n=11)高密度(n=11)高密度(n=1 9%).等密度(n=7 64%).低密度(n=3 27%).三期 CT(n=16)高密度(n=16)高密度(n=5 31%)高密度 n=1 6%)等密度(n=4 25%)等密度(n=7 44%)等密度(n=4 25%)低密度(

7、n=3 19%)低密度(n=4 25%)等密度(n=1 6%)低密度(n=3 19%)浙醫(yī)二院放射科CASE 2n男，34歲。腹部隱痛3月余，近日加重。查體上腹正中輕壓痛。B超發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。浙醫(yī)二院放射科最后診斷n腹膜后惡性神經(jīng)鞘瘤。浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤定位n腹膜后器官如胰腺、腎臟、腎上腺甚至結(jié)腸及胃受壓前移。脂肪肉瘤脂肪肉瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤定位n腹膜后大血管及其分支前移或側(cè)移,部分有包裹征象。淋巴瘤淋巴瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤定位n腫瘤與相鄰后腹壁或盆壁肌肉脂肪間隙不清晰或消失，主要見于下腹部和盆腔腫瘤。原始神經(jīng)外胚層瘤原始神經(jīng)外胚層瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤定位n腫瘤與腹腔內(nèi)

8、器官間脂肪間隙存在。血管瘤血管瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤定位n起源于腹膜后器官：鳥嘴征，器官幻影（不可見）征，器官崁入征，明顯供血?jiǎng)用}征。胰腺粘液囊腺癌十二指腸間質(zhì)瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤良惡性定性n腫瘤的大小、有無不規(guī)則的邊緣和鈣化因素有一定的預(yù)測(cè)意義。n腫瘤的密度與增強(qiáng)是否均勻幫助不大。n相鄰組織與血管的侵犯,遠(yuǎn)處器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是診斷惡性腫瘤的依據(jù)。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤神經(jīng)外胚層瘤神經(jīng)外胚層瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤組織類型定性n腫瘤生長特征和分布的部位:q如淋巴管血管瘤和神經(jīng)節(jié)瘤沿著正常結(jié)構(gòu)間隙與血管周圍間隙生長而不壓迫管腔q 副神經(jīng)節(jié)瘤則傾向于沿著交感神經(jīng)鏈生長并延伸浙醫(yī)二院放

9、射科腹膜后腫瘤組織類型定性n腫瘤內(nèi)的特征性成分:q脂肪成分存在可考慮脂肪瘤、分化較好的脂肪肉瘤、髓性脂肪瘤、畸胎瘤。q病灶內(nèi)黏液樣成分則考慮神經(jīng)源性腫瘤、黏液型脂肪肉瘤、黏液樣惡性纖維組織細(xì)胞瘤。q實(shí)質(zhì)腫瘤內(nèi)有囊變,可考慮神經(jīng)源性腫瘤。q鈣化存在提示惡性纖維組織細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞腫瘤、畸胎瘤。成熟囊性畸胎瘤脂肪瘤副神經(jīng)節(jié)瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤組織類型定性n腫瘤的強(qiáng)化特征:q富血供腫瘤包括嗜鉻細(xì)胞瘤、血管外皮細(xì)胞瘤,增強(qiáng)掃描顯示實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化,而囊變、出血壞死區(qū)域無強(qiáng)化。q中等血供腫瘤包括惡性黏液纖維組織細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤和其他肉瘤。q少血供腫瘤可見于低度惡性脂肪肉瘤、淋巴瘤和多數(shù)良性腫瘤。平

10、滑肌肉瘤平滑肌肉瘤神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤血管瘤血管瘤浙醫(yī)二院放射科腹膜后腫瘤組織類型定性n有許多腹膜后腫瘤影像無特異性，定性困難。脂肪肉瘤脂肪肉瘤浙醫(yī)二院放射科CASE 3男，65歲。體檢B超發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)節(jié)狀占位2天。無自覺癥狀，查體陰性。浙醫(yī)二院放射科最后診斷腎癌浙醫(yī)二院放射科腎癌概況n最常見的腎惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。2000年美國腎癌新病例31200人，死亡11900人。n最有效的治療方法是手術(shù)。n近20年由于影像學(xué)的發(fā)展，近一半偶然發(fā)現(xiàn)，且多數(shù)為早期。隨之改變了手術(shù)方式：保腎上腺的根治性腎切、腹腔鏡下腎切、保腎單元的腎切。浙醫(yī)二院放射科腎癌的CT掃描技術(shù)n平掃：多數(shù)為實(shí)質(zhì)性病灶

11、，CT值20HU。3CM的腎癌密度均勻。30%有鈣化。n皮髓期：注射造影劑后2570秒。可有假陰性（富血供小腎癌）和假陽性（不均勻的髓質(zhì)強(qiáng)化）。但動(dòng)靜脈顯示佳，對(duì)分期有用（靜脈侵犯、肝脾轉(zhuǎn)移）。n實(shí)質(zhì)期：注射后80180秒。顯示腫塊最佳，腎癌在此期強(qiáng)化最明顯。n分泌期：注射后180秒后。顯示及明確近中心腫塊有無侵犯收集系統(tǒng)。計(jì)算廓清率用于鑒別診斷。n三維重建：結(jié)合CTA，用于術(shù)前評(píng)價(jià)。浙醫(yī)二院放射科腎癌分期浙醫(yī)二院放射科CT分期的意義n局限于腎內(nèi)的腎癌五年生存率為6090%，而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者僅510%。n預(yù)后與腎癌細(xì)胞類型有關(guān)：梭形細(xì)胞和分化不良者比透明細(xì)胞和粒細(xì)胞者預(yù)后差。nCT術(shù)前分期準(zhǔn)確率為

12、91%。浙醫(yī)二院放射科局限于腎包膜內(nèi)（T1、T2）腎癌T1 NX 增強(qiáng)皮髓期示左腎3CM直徑不均勻增強(qiáng)的腫塊。增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期示腫塊與腎門的關(guān)系顯示更清晰，未見累及集合系統(tǒng)和腎靜脈。浙醫(yī)二院放射科腎周擴(kuò)散（T3a）n示意圖示左腎腫塊突破心包膜侵入腎周脂肪。腎癌 T3a NX增強(qiáng)皮髓期左腎富血供大腫塊，有多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)位于腎周間隙。可見側(cè)支血管。冠狀面重建示不均勻腫塊累及大部分腎，腫瘤結(jié)節(jié)位于腎周間隙，可見側(cè)支血管，腎靜脈正常。浙醫(yī)二院放射科腎靜脈擴(kuò)散（T3b）示意圖示左腎癌直接侵入左腎靜脈，下腔靜脈正常。腎癌T3b皮髓期冠狀面重建示左腎被浸潤性腫瘤代替，左腎靜脈擴(kuò)張充滿癌栓。浙醫(yī)二院放射科膈下腔靜脈擴(kuò)

13、散（T3c）示意圖示左腎癌侵犯左腎靜脈和膈下下腔靜脈。腎癌 T3c N1 皮髓期示直徑4CM的右腎癌，低密度的癌栓從右腎靜脈延伸至膈下下腔靜脈。增強(qiáng)皮髓期冠狀面重建示癌栓一直延伸到下腔靜脈肝段，腎門結(jié)節(jié)包繞右腎動(dòng)脈。浙醫(yī)二院放射科膈上腔靜脈擴(kuò)散（T4b）示意圖示左腎癌癌栓伸至膈上腔靜脈和右房。增強(qiáng)皮髓期示右腎巨大富血供腫瘤?？梢姶执蟮膫?cè)支血管和下腔靜脈癌栓。并見癌栓一直延伸至膈上。浙醫(yī)二院放射科局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T N1-N3）示意圖示左腎癌，腎門、主動(dòng)脈旁及靜脈旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期示左腎不均勻強(qiáng)化腫塊，主動(dòng)脈旁腫大淋巴結(jié)。浙醫(yī)二院放射科遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M1a-d）n腎癌轉(zhuǎn)移至肝和骨增強(qiáng)皮髓期示左腎癌突破腎包膜，伴肝多發(fā)轉(zhuǎn)移、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和骶骨轉(zhuǎn)移。謝謝參與望有所收獲