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1、抗菌藥物的分類及各自特點(diǎn)抗菌藥物的分類及各自特點(diǎn)抗菌藥物分類抗菌藥物分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 青霉素類、頭孢菌素類、其它青霉素類、頭孢菌素類、其它-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類氨基糖苷類氨基糖苷類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類林可霉素類林可霉素類 多肽類多肽類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類四環(huán)素類按作用機(jī)制分類按作用機(jī)制分類作用于細(xì)胞壁：作用于細(xì)胞壁：-內(nèi)酰胺類，糖肽類內(nèi)酰胺類，糖肽類抑抑制制細(xì)細(xì)菌菌蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)合合成成：氨氨基基糖糖苷苷類類、大大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類抑抑制制細(xì)細(xì)菌菌核核酸酸合合成成：磺磺胺胺類類、喹喹諾諾酮酮類類、利福霉素類利福霉素類-內(nèi)酰胺類抗菌素內(nèi)酰胺

2、類抗菌素青霉素類青霉素類頭孢菌素類（頭孢烯類頭孢菌素類（頭孢烯類/頭霉烯類）頭霉烯類）碳青酶烯類碳青酶烯類-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑單環(huán)單環(huán)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類一、青霉素類一、青霉素類:1.針對(duì)革蘭氏陽性球菌針對(duì)革蘭氏陽性球菌不耐青霉素酶：不耐青霉素酶：青霉素青霉素G、芐星青霉素及青霉素芐星青霉素及青霉素V耐耐青青霉霉素素酶酶：甲甲氧氧西西林林（新新青青）、苯苯唑唑西西林林（新青（新青）、萘夫西林等；）、萘夫西林等；2.廣譜不抗綠膿：廣譜不抗綠膿：氨芐西林、羥氨芐西林等；氨芐西林、羥氨芐西林等；3.廣譜抗綠膿：廣譜抗綠膿：哌拉西林、替卡西林、美洛西林哌拉西林、替卡西林、美洛西林-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰

3、胺酶1、-內(nèi)酰胺酶：內(nèi)酰胺酶：由細(xì)菌產(chǎn)生的可以滅活由細(xì)菌產(chǎn)生的可以滅活-內(nèi)酰胺類抗生內(nèi)酰胺類抗生素的水解酶。素的水解酶。2、AMPC酶：酶：多數(shù)由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，染色體介導(dǎo)，多數(shù)由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，染色體介導(dǎo)，可滅活三代以下頭孢菌素，但四代頭孢、碳青霉烯類可滅活三代以下頭孢菌素，但四代頭孢、碳青霉烯類對(duì)其穩(wěn)定。酶抑制劑不能對(duì)抗其活性。對(duì)其穩(wěn)定。酶抑制劑不能對(duì)抗其活性。3、ESBL（超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶）內(nèi)酰胺酶）：可滅活包括：可滅活包括1-4代頭孢代頭孢菌素、單環(huán)類在內(nèi)的幾乎所有菌素、單環(huán)類在內(nèi)的幾乎所有-內(nèi)酰胺類抗菌素，內(nèi)酰胺類抗菌素，最最常見于大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌，碳青霉烯類對(duì)其常

4、見于大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌，碳青霉烯類對(duì)其穩(wěn)定，酶抑制劑可對(duì)抗其活性。但國內(nèi)穩(wěn)定，酶抑制劑可對(duì)抗其活性。但國內(nèi)ESBL酶主要為酶主要為CTX-M型，主要針對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟，型，主要針對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟，頭孢吡肟、頭孢吡肟、頭孢他定頭孢他定可有一定抗菌活性。可有一定抗菌活性。三、碳青霉烯類三、碳青霉烯類亞胺培南、美洛培南等亞胺培南、美洛培南等超廣譜（革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、厭氧菌）超廣譜（革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、厭氧菌）對(duì)所有對(duì)所有-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定嗜麥芽窄食單孢菌天然耐藥嗜麥芽窄食單孢菌天然耐藥對(duì)不典型致病菌無效對(duì)不典型致病菌無效對(duì)對(duì)MRSA無效，對(duì)腸球菌效差無效，對(duì)腸

5、球菌效差不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：l過敏過敏 l中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（泰能泰能）四、單環(huán)類（氨曲南等）四、單環(huán)類（氨曲南等）主要針對(duì)主要針對(duì)革蘭氏革蘭氏陰性桿菌陰性桿菌對(duì)對(duì)革蘭氏革蘭氏陽性菌、厭氧菌幾乎無活性陽性菌、厭氧菌幾乎無活性與其他與其他-內(nèi)酰胺類無交叉過敏內(nèi)酰胺類無交叉過敏五、五、-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑1、-內(nèi)酰胺酶抑制劑：內(nèi)酰胺酶抑制劑：克拉維酸、舒巴坦、克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦他唑巴坦 2、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑:安滅菌安滅菌 Augmentin(阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸)優(yōu)力新優(yōu)力新 Urysin(氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦

6、)舒普深舒普深 Sulperazone(頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)特美汀特美汀 Timentin(替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸)特治星特治星 Tazocin（哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦）他唑巴坦）氟喹諾酮類分類氟喹諾酮類分類一代：一代：萘啶酸萘啶酸萘啶酸萘啶酸 ，吡哌酸，吡哌酸，吡哌酸，吡哌酸 ，諾氟沙星，諾氟沙星，諾氟沙星，諾氟沙星二代：二代：環(huán)丙沙星，氧氟沙星環(huán)丙沙星，氧氟沙星三代：三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等四代：四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星莫西沙星，加替沙星，吉米沙星呼吸喹諾酮：呼吸喹諾酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星左氧氟

7、沙星、莫西沙星，加替沙星 1、在呼吸道分布濃度大、在呼吸道分布濃度大 2、對(duì)肺炎鏈球菌效果好、對(duì)肺炎鏈球菌效果好氟喹諾酮類抗菌活性氟喹諾酮類抗菌活性 第一代第一代 第二代第二代 第三代第三代 第四代第四代 G 桿菌桿菌 G 桿菌桿菌 G 桿菌桿菌 G 桿菌桿菌 為主為主 G+球菌球菌 G+球菌球菌 厭氧菌厭氧菌 非典型及胞內(nèi)寄生菌非典型及胞內(nèi)寄生菌氟喹諾酮類優(yōu)點(diǎn)氟喹諾酮類優(yōu)點(diǎn)l生物利用度好，肺組織濃度高；生物利用度好，肺組織濃度高；l對(duì)非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體、對(duì)非典型病原體（軍團(tuán)菌、支原體、衣原體）有效；衣原體）有效；l對(duì)結(jié)核分支桿菌有效；對(duì)結(jié)核分支桿菌有效；氟喹諾酮類缺點(diǎn)氟喹諾酮類缺點(diǎn)

8、l耐藥逐漸增多，同類之間交叉耐藥；耐藥逐漸增多，同類之間交叉耐藥；l肝損害、光敏反應(yīng)肝損害、光敏反應(yīng)l神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：興奮、失眠，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：興奮、失眠，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、癲癇樣發(fā)作；者可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、癲癇樣發(fā)作；l影響軟骨發(fā)育，影響軟骨發(fā)育，18歲以下禁用。歲以下禁用。大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類l“老老”大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素、白霉素、麥迪霉素、大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素、白霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等螺旋霉素、交沙霉素等;l新大環(huán)內(nèi)酯：羅紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素新大環(huán)內(nèi)酯：羅紅霉素、阿齊霉素、克拉霉素l十四元環(huán)：紅霉素，克拉霉素，地紅霉素，羅十四元環(huán)：紅霉素，克拉霉素，地紅霉素，羅紅霉

9、素紅霉素l十五元環(huán)：阿奇霉素十五元環(huán)：阿奇霉素l十六元環(huán)：柱晶白霉素，螺旋霉素，麥迪霉素，十六元環(huán)：柱晶白霉素，螺旋霉素，麥迪霉素，羅他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素等羅他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素等大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點(diǎn)l抗菌譜：抗菌譜：抗菌譜：抗菌譜：G G+球菌球菌球菌球菌/GG 球菌球菌球菌球菌/GG+桿菌桿菌桿菌桿菌/非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌非典型致病菌l組織濃度組織濃度組織濃度組織濃度血濃度（數(shù)倍至幾十倍）；血濃度（數(shù)倍至幾十倍）；血濃度（數(shù)倍至幾十倍）；血濃度（數(shù)倍至幾十倍）；l細(xì)胞內(nèi)濃度細(xì)胞內(nèi)濃度細(xì)胞內(nèi)濃度細(xì)胞內(nèi)濃度 細(xì)胞外濃度（胞內(nèi)致病菌）細(xì)胞外濃度（胞

10、內(nèi)致病菌）細(xì)胞外濃度（胞內(nèi)致病菌）細(xì)胞外濃度（胞內(nèi)致病菌）l可抑制細(xì)菌生物被膜可抑制細(xì)菌生物被膜可抑制細(xì)菌生物被膜可抑制細(xì)菌生物被膜(BiofilmBiofilm)形成，形成，形成，形成，l具有免疫調(diào)節(jié)作用具有免疫調(diào)節(jié)作用具有免疫調(diào)節(jié)作用具有免疫調(diào)節(jié)作用大環(huán)內(nèi)酯類的缺點(diǎn)大環(huán)內(nèi)酯類的缺點(diǎn)l肺炎鏈球菌耐藥嚴(yán)重（肺炎鏈球菌耐藥嚴(yán)重（70）l對(duì)對(duì) G 桿菌作用差桿菌作用差l不推薦用于下呼吸道感染的單藥治療；不推薦用于下呼吸道感染的單藥治療；氨基糖苷類氨基糖苷類l國內(nèi)目前常用的為：國內(nèi)目前常用的為：l慶大霉素慶大霉素l妥布霉素妥布霉素l阿米卡星（丁胺卡那）阿米卡星（丁胺卡那）l奈替米星（力確星奈替米星（

11、力確星/力克菌星）力克菌星）l依替米星（愛大）依替米星（愛大）氨基糖甙類的特點(diǎn)氨基糖甙類的特點(diǎn)l抗菌譜較廣，抗菌譜較廣，G+球菌球菌/G 桿菌等。桿菌等。l典型的濃度依賴型抗生素；典型的濃度依賴型抗生素；l抗綠膿桿菌作用：抗綠膿桿菌作用：慶大霉素，妥布霉素，阿米慶大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星卡星，奈替米星，衣替米星l抗結(jié)核桿菌：抗結(jié)核桿菌：鏈霉素鏈霉素,卡那霉素卡那霉素l與與-內(nèi)酰胺類藥物有內(nèi)酰胺類藥物有“協(xié)同協(xié)同”作用作用,常聯(lián)合應(yīng)常聯(lián)合應(yīng)用。用。氨基糖甙類的缺點(diǎn)氨基糖甙類的缺點(diǎn)l耳、腎毒性較大，腎功能不全禁用；耳、腎毒性較大，腎功能不全禁用；l老年人慎用或適當(dāng)減少劑量；老

12、年人慎用或適當(dāng)減少劑量；l同類之間可有交叉耐藥。同類之間可有交叉耐藥。l單獨(dú)應(yīng)用細(xì)菌可短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生耐藥單獨(dú)應(yīng)用細(xì)菌可短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生耐藥糖肽類糖肽類l 萬古霉素、去甲萬古霉素萬古霉素、去甲萬古霉素l 替考拉寧替考拉寧l主要針對(duì)主要針對(duì)G+球菌，尤其球菌，尤其MRSAl對(duì)對(duì) G 桿菌無活性桿菌無活性萬古霉素萬古霉素lMRSA(methicillin-resistant Staphyloccocus aureus)、腸球菌所致重癥感染首選藥物。腸球菌所致重癥感染首選藥物。l耐萬古霉素腸球菌（耐萬古霉素腸球菌（VRE）/耐萬古霉素耐耐萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌（藥的金黃色葡萄球菌（VRSA）已出現(xiàn)；但

13、已出現(xiàn)；但分離率很低。分離率很低。萬古霉素毒性萬古霉素毒性l萬古霉素的毒性作用：耳、腎毒性，變態(tài)反萬古霉素的毒性作用：耳、腎毒性，變態(tài)反應(yīng)（藥物熱、皮疹、瘙癢及紅人綜合征），應(yīng)（藥物熱、皮疹、瘙癢及紅人綜合征），血栓性靜脈炎及偶有粒細(xì)胞減少血栓性靜脈炎及偶有粒細(xì)胞減少l主要與純度有關(guān)，純度提高可減少毒性；主要與純度有關(guān)，純度提高可減少毒性；l 常規(guī)劑量應(yīng)用少見常規(guī)劑量應(yīng)用少見l腎功能不全者嚴(yán)格按肌酐清除率給藥腎功能不全者嚴(yán)格按肌酐清除率給藥l監(jiān)測(cè)尿常規(guī)與腎功能；監(jiān)測(cè)尿常規(guī)與腎功能；l腎毒性藥物避免與本藥合用。腎毒性藥物避免與本藥合用。替考拉寧（替考拉寧（Teicoplanin，壁霉素）壁霉素）

14、l親脂性是萬古霉素的親脂性是萬古霉素的30-100倍，半衰期長；倍，半衰期長；l毒副作用明顯低于萬古霉素，較少引起腎功毒副作用明顯低于萬古霉素，較少引起腎功能損害和過敏反應(yīng)。能損害和過敏反應(yīng)。l400mg q12h之后之后400mgQd（首劑加倍）首劑加倍）林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素l克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用與臨床療效都優(yōu)于林可霉素；其抗菌作用與臨床療效都優(yōu)于林可霉素；l 抗菌譜類似于紅霉素，臨床上主要用于抗菌譜類似于紅霉素，臨床上主要用于G+球菌及各種厭氧菌引起的感染；球菌及各種厭氧菌引起的感染；磺胺類磺胺類l 磺胺對(duì)常見的細(xì)菌

15、耐藥率很高；磺胺對(duì)常見的細(xì)菌耐藥率很高；l 對(duì)于對(duì)于奴卡菌、卡氏肺囊蟲奴卡菌、卡氏肺囊蟲等特殊病原體是等特殊病原體是特效藥，對(duì)特效藥，對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌有效；有效；l 磺胺磺胺體外試驗(yàn)常對(duì)體外試驗(yàn)常對(duì)MRSA敏感，但臨床療敏感，但臨床療效不確實(shí)，效不確實(shí)，與萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)萬與萬古霉素聯(lián)合應(yīng)用，可增強(qiáng)萬古霉素的療效。古霉素的療效。四環(huán)素類四環(huán)素類l 四環(huán)素對(duì)常見的細(xì)菌耐藥率非常高，基本四環(huán)素對(duì)常見的細(xì)菌耐藥率非常高，基本趨于淘汰，目前僅用于趨于淘汰，目前僅用于奴卡菌或非典型病奴卡菌或非典型病原體（支原體或衣原體）原體（支原體或衣原體）的治療；的治療；l強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素

16、）是美國社區(qū)下呼吸強(qiáng)力霉素（多西環(huán)素）是美國社區(qū)下呼吸道感染常用的抗菌素之一；道感染常用的抗菌素之一；l 對(duì)當(dāng)前院內(nèi)感染中的對(duì)當(dāng)前院內(nèi)感染中的嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌感感染，強(qiáng)力霉素亦是有效的藥物。染，強(qiáng)力霉素亦是有效的藥物。甲硝唑與替硝唑甲硝唑與替硝唑?qū)捬蹙邚?qiáng)大活性對(duì)厭氧菌具強(qiáng)大活性口服用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎，幽口服用于艱難梭菌所致的偽膜性腸炎，幽門螺桿菌導(dǎo)致的胃竇炎及牙周炎。門螺桿菌導(dǎo)致的胃竇炎及牙周炎。滴蟲、阿米巴。滴蟲、阿米巴。濃度依賴抗生素濃度依賴抗生素替硝唑不良反應(yīng)較輕替硝唑不良反應(yīng)較輕抗生素抗菌特點(diǎn)總結(jié)（一）抗生素抗菌特點(diǎn)總結(jié)（一）一般一般 G+球菌：除單環(huán)類、

17、一代喹諾酮外球菌：除單環(huán)類、一代喹諾酮外幾乎所有藥物幾乎所有藥物 G 桿菌：廣譜青霉素、二代以上頭孢菌桿菌：廣譜青霉素、二代以上頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類、單環(huán)類素、喹諾酮類、氨基糖苷類、單環(huán)類主要針對(duì)主要針對(duì)G+球菌：糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、球菌：糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素克林霉素只針對(duì)只針對(duì)G 桿菌：單環(huán)類桿菌：單環(huán)類 抗菌素抗菌特點(diǎn)總結(jié)（二）抗菌素抗菌特點(diǎn)總結(jié)（二）抗綠膿桿菌：抗綠膿桿菌：頭孢吡肟，頭孢他啶頭孢吡肟，頭孢他啶,頭孢哌酮頭孢哌酮；替卡西林替卡西林,哌拉西林哌拉西林,美洛西林；環(huán)丙沙星美洛西林；環(huán)丙沙星,左氧左氧氟沙星；氨基糖苷類；碳青霉烯類；氟沙星；氨基糖苷類；碳青霉烯類

18、；大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類抗厭氧菌：抗厭氧菌：大劑量青霉素、甲硝唑、克林霉素、大劑量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀類、四代喹諾酮碳青酶稀類、四代喹諾酮非典型致病菌：非典型致病菌：大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸喹諾酮大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸喹諾酮MRSA：萬古霉素，替考拉寧萬古霉素，替考拉寧抗菌素的經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌素的經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用何時(shí)應(yīng)用抗菌素？何時(shí)應(yīng)用抗菌素？肺炎的診斷肺炎的診斷社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(community acquired community acquired pneumoniapneumonia,CAPCAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。炎癥。醫(yī)院獲得性肺炎

19、醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital acquired pneumonia,Hospital acquired pneumonia,HAPHAP)是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期,而于入院而于入院4848后在醫(yī)院后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAPHAP的臨床診斷依據(jù)同的臨床診斷依據(jù)同CAPCAP。何時(shí)應(yīng)用抗菌素？何時(shí)應(yīng)用抗菌素？肺炎的診斷肺炎的診斷何時(shí)應(yīng)用抗菌素？何時(shí)應(yīng)用抗菌素？肺炎的診斷肺炎的診斷1、發(fā)熱、咳嗽、咳痰發(fā)熱、咳嗽、咳痰 肺炎肺炎 支氣管擴(kuò)張；哮喘；腫瘤等支氣管擴(kuò)張；哮喘；腫瘤等2、肺

20、部有濕羅音、肺部有濕羅音 肺炎肺炎 支氣管擴(kuò)張；慢支；左心衰；肺間質(zhì)纖維化支氣管擴(kuò)張；慢支；左心衰；肺間質(zhì)纖維化3、WBC升高升高 存在感染存在感染 全身應(yīng)用激素全身應(yīng)用激素4、胸片、胸片、CT有肺部浸潤影有肺部浸潤影 肺炎肺炎 左心衰；間質(zhì)??；腫瘤；肺栓塞等左心衰；間質(zhì)病；腫瘤；肺栓塞等心衰肺水腫心衰肺水腫肺泡細(xì)胞癌肺泡細(xì)胞癌間質(zhì)病間質(zhì)病肺栓塞肺栓塞CAPCAP、HAPHAP的臨床診斷依據(jù)的臨床診斷依據(jù)：1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀或原有呼吸道疾病癥狀加重加重,并出現(xiàn)膿性痰并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。發(fā)熱。3、肺實(shí)變體征和肺實(shí)變

21、體征和(或或)濕性口羅音。濕性口羅音。4、WBCWBC10109/L L或或30次次/minmin;PaOPaO2 2 60mmHgmmHg、PaOPaO2 2/FiOFiO2 2300,需機(jī)械通需機(jī)械通氣氣;血壓血壓90/60mmHgmmHg;胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院或入院48h h內(nèi)病內(nèi)病變擴(kuò)大變擴(kuò)大50%;少尿少尿,尿量尿量20mLmL/h h,或或22天）天）住養(yǎng)老院或康復(fù)醫(yī)院住養(yǎng)老院或康復(fù)醫(yī)院本次感染前本次感染前3030天接受靜脈抗生素、化療或傷口護(hù)理的天接受靜脈抗生素、化療或傷口護(hù)理的定期到醫(yī)院接受血液透析治療定期到醫(yī)院接受血液透析治療家庭成員攜帶家

22、庭成員攜帶MDRMDR免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療 無無MDRMDR危險(xiǎn)因素、早發(fā)危險(xiǎn)因素、早發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎（院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌MSSA較敏感革蘭陰性桿菌較敏感革蘭陰性桿菌 腸桿菌屬腸桿菌屬.大腸桿菌大腸桿菌克雷伯菌屬克雷伯菌屬.變形桿菌屬變形桿菌屬.粘質(zhì)沙雷菌屬粘質(zhì)沙雷菌屬 推薦抗菌素推薦抗菌素:2代或無抗綠膿活性的代或無抗綠膿活性的3代頭代頭孢菌素如羅氏芬或孢菌素如羅氏芬或Beta-Beta-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/beta-beta-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶抑制劑或抑制劑或厄他培南（厄他培南（ErtapenemErtapene

23、m）或或左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星 晚發(fā)、有晚發(fā)、有MDR MDR 危險(xiǎn)因素的重癥肺炎危險(xiǎn)因素的重癥肺炎主要致病菌主要致病菌加上加上:綠膿桿菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 MRSA MRSA 軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌 抗綠膿的青霉素或抗綠膿的青霉素或頭孢吡肟，頭孢吡肟，頭孢他定或頭孢他定或氨曲南或亞胺培南或美羅培南或氨曲南或亞胺培南或美羅培南或Beta-Beta-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/beta-beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑加上加上:氨基糖苷或抗綠膿桿菌的喹喏酮氨基糖苷或抗綠膿桿菌的喹喏酮 加上加上:萬古霉素萬古霉素 綠膿桿菌感染高危因素綠膿桿菌感染高危因素近期住院（近期住院（90天內(nèi)）天內(nèi)）頻

24、繁應(yīng)用抗生素頻繁應(yīng)用抗生素結(jié)構(gòu)性肺病結(jié)構(gòu)性肺病 支氣管擴(kuò)張（主要指彌漫性支擴(kuò)）支氣管擴(kuò)張（主要指彌漫性支擴(kuò)）重度重度COPD（FEV130%）肺囊性纖維化，肺間質(zhì)纖維化肺囊性纖維化，肺間質(zhì)纖維化既往曾經(jīng)分離出銅綠假單孢菌定植患者既往曾經(jīng)分離出銅綠假單孢菌定植患者人工氣道、機(jī)械通氣患者人工氣道、機(jī)械通氣患者聯(lián)合用藥，治療聯(lián)合用藥，治療10-14天天厭氧菌感染高危因素厭氧菌感染高危因素存在誤吸或誤吸高危因素存在誤吸或誤吸高危因素 發(fā)病前醉酒、嘔吐史發(fā)病前醉酒、嘔吐史 神志障礙、飲水進(jìn)食嗆咳神志障礙、飲水進(jìn)食嗆咳 氣管插管過程中誤吸氣管插管過程中誤吸 口腔衛(wèi)生不佳口腔衛(wèi)生不佳痰液惡臭痰液惡臭肺炎位于

25、上葉后段、下葉后基底段，并肺炎位于上葉后段、下葉后基底段，并有肺膿腫形成有肺膿腫形成金葡菌感染高危因素金葡菌感染高危因素糖尿病、頭部外傷糖尿病、頭部外傷急性呼吸道傳染病后急性呼吸道傳染病后長期應(yīng)用抗生素或免疫機(jī)能受抑制患者長期應(yīng)用抗生素或免疫機(jī)能受抑制患者ICU發(fā)生的肺炎發(fā)生的肺炎肺炎進(jìn)展快，全身癥狀重肺炎進(jìn)展快，全身癥狀重多發(fā)肺膿腫多發(fā)肺膿腫最終確診依靠培養(yǎng)最終確診依靠培養(yǎng)明確病原菌的抗菌素治療明確病原菌的抗菌素治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選擇抗菌素根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥敏選擇抗菌素選用選用MIC值低的抗菌素值低的抗菌素正確留取痰標(biāo)本正確留取痰標(biāo)本結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷培養(yǎng)的準(zhǔn)確性結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷培養(yǎng)

26、的準(zhǔn)確性如培養(yǎng)和藥敏結(jié)果與臨床治療反應(yīng)不如培養(yǎng)和藥敏結(jié)果與臨床治療反應(yīng)不 符，符，以臨床為準(zhǔn)以臨床為準(zhǔn)培養(yǎng)結(jié)果判定培養(yǎng)結(jié)果判定合格痰標(biāo)本：合格痰標(biāo)本：鱗狀上皮細(xì)胞鱗狀上皮細(xì)胞102525個(gè)個(gè)/低倍視野低倍視野,或二者比例或二者比例1:2.5 1:2.5 確定感染：確定感染：血或胸液培養(yǎng)到病原菌血或胸液培養(yǎng)到病原菌;經(jīng)纖維支經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/mL(半定量培養(yǎng)半定量培養(yǎng)+)、支氣管肺泡灌洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALFBALF)標(biāo)本標(biāo)本104 cfu/mL(+)、防污染毛刷樣本、防污染毛刷樣本(PSBPSB)或

27、防污染標(biāo)本或防污染標(biāo)本103 cfu/mL(+);呼吸呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增倍增高高;血清肺炎在原體抗體滴度呈血清肺炎在原體抗體滴度呈4倍或倍或4倍以上增倍以上增高高;血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度度4倍升高。倍升高。培養(yǎng)結(jié)果判定培養(yǎng)結(jié)果判定有意義有意義合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(+);合格痰標(biāo)本少量生長合格痰標(biāo)本少量生長,但與徐片鏡檢結(jié)但與徐片鏡檢結(jié)果一致果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌);入院入

28、院3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌;血清肺炎血清肺炎衣原體抗體滴度增高衣原體抗體滴度增高1:32;血清嗜肺軍團(tuán)菌試血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)管凝集試驗(yàn)抗體滴度一次升高達(dá)1:320或間接熒光或間接熒光試驗(yàn)試驗(yàn)1:256或或4倍增高達(dá)倍增高達(dá)1:128。無意義無意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等類白喉?xiàng)U菌等);痰培養(yǎng)為多種病原菌少量痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(MIC曲線下面積曲線下面積:Time MIC Cmax/MIC ratio AUC

29、/MIC ratio濃度依賴型抗菌素濃度依賴型抗菌素l包括：氟喹諾酮類，包括：氟喹諾酮類，氨基糖甙類氨基糖甙類l殺菌效果與血藥濃度相關(guān)。殺菌效果與血藥濃度相關(guān)。l抗菌效果取決于峰濃度（抗菌效果取決于峰濃度（Cmax）和濃度和濃度時(shí)間曲線下面積時(shí)間曲線下面積(AUC)，要求要求 AUC0-24/MIC高于高于125，Cmax/MIC 大于大于10。l多具有較長抗生素后效應(yīng)（多具有較長抗生素后效應(yīng)（PAE）時(shí)間依賴型抗菌素時(shí)間依賴型抗菌素l包括：包括：包括：包括：-內(nèi)酰胺類抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類等內(nèi)酰胺類抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類等內(nèi)酰胺類抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類等內(nèi)酰胺類抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類等l殺菌效果與細(xì)菌接觸時(shí)

30、間相關(guān)；殺菌效果與細(xì)菌接觸時(shí)間相關(guān)；殺菌效果與細(xì)菌接觸時(shí)間相關(guān)；殺菌效果與細(xì)菌接觸時(shí)間相關(guān)；血藥濃度在血藥濃度在血藥濃度在血藥濃度在4 45 5倍倍倍倍MICMIC時(shí)殺菌效果即飽和。時(shí)殺菌效果即飽和。時(shí)殺菌效果即飽和。時(shí)殺菌效果即飽和。l主要指標(biāo)：血清濃度超過主要指標(biāo)：血清濃度超過主要指標(biāo)：血清濃度超過主要指標(biāo)：血清濃度超過MICMIC時(shí)間（時(shí)間（時(shí)間（時(shí)間（TMICTMIC）。要求。要求。要求。要求青霉素的青霉素的TMICTMIC需需5050；頭孢菌素類需頭孢菌素類需6060；碳青霉烯類需；碳青霉烯類需4040l僅少數(shù)具有較長僅少數(shù)具有較長僅少數(shù)具有較長僅少數(shù)具有較長PAEPAE?？股睾笮?/p>

31、應(yīng)抗生素后效應(yīng)抗生素的后效應(yīng)（抗生素的后效應(yīng)（Post Antibiotic Effect,PAE）是指細(xì)菌在接觸抗生素后，其生是指細(xì)菌在接觸抗生素后，其生長持續(xù)受抑制。長持續(xù)受抑制。PAE與細(xì)菌和藥物種類關(guān)系與細(xì)菌和藥物種類關(guān)系l革蘭氏陽性球菌：幾乎所有抗菌藥物革蘭氏陽性球菌：幾乎所有抗菌藥物l革蘭氏陰性桿菌：革蘭氏陰性桿菌：氨基糖苷類、氟喹諾氨基糖苷類、氟喹諾 酮類、酮類、四環(huán)素、氯霉素以及利福平等四環(huán)素、氯霉素以及利福平等；碳青霉烯類碳青霉烯類抗生素的抗生素的PK/PD參數(shù)參數(shù)及及PAE對(duì)用藥方法的影響對(duì)用藥方法的影響抗菌藥類別抗菌藥類別PK/PD參數(shù)參數(shù)藥藥 物物用藥方法用藥方法時(shí)間依

32、賴性時(shí)間依賴性（短（短PAE）TMIC青霉素類、頭孢青霉素類、頭孢菌素類、菌素類、氨曲南氨曲南每日每日3-4次或次或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴持續(xù)靜脈點(diǎn)滴時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性（較長（較長PAE）AUC 0-24/MIC 萬古霉素、碳青萬古霉素、碳青霉烯類、克林霉霉烯類、克林霉素、大環(huán)內(nèi)酯類素、大環(huán)內(nèi)酯類每日每日2-3次給次給藥藥濃度依賴性濃度依賴性AUC 0-24/MIC 或或Cmax/MIC 氨基糖甙類、氟氨基糖甙類、氟喹諾酮、喹諾酮、甲硝唑甲硝唑每日單次給藥每日單次給藥特殊時(shí)間依特殊時(shí)間依賴性抗生素賴性抗生素半衰期長半衰期長羅氏芬羅氏芬阿齊霉素阿齊霉素每日單次給藥每日單次給藥AB血中血中濃度濃度MIC時(shí)

33、間時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間 Time Above MICB/A Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間 比值，如4h/8h=50%時(shí)間依賴型抗菌素時(shí)間依賴型抗菌素AB血中血中濃度濃度MIC時(shí)間時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間 Time above MICB/A Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間 比值，如5h/8h=62%選MIC值低的藥時(shí)間依賴型抗菌素時(shí)間依賴型抗菌素A 6hB血中血中濃度濃度MIC時(shí)間時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間 Time above MICB/A Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間 比值，如4h/6h=67%增加給藥次數(shù)3次/天 4次/天A 8h時(shí)間依賴型抗菌素時(shí)間依賴型抗菌素AB血中血中濃度濃度MIC時(shí)間時(shí)間AB給藥間隔時(shí)間 Time above MICB/A Time above MIC 與給藥間隔時(shí)間 比值在允許范圍內(nèi)增加單次劑量：相當(dāng)于相對(duì)降低了MIC值BA