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1、nCKD-MBD相關(guān)定義和基本概念n診斷：評估時機和檢測指標的選擇n治療目標和防治原則nCKD患者骨質(zhì)疏松n腎移植患者相關(guān)骨病nCKD-MBD相關(guān)定義和基本概念n診斷：評估時機和檢測指標的選擇n治療目標和防治原則慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）臨床出現(xiàn)以下一項或多項表現(xiàn)1.鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常；2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨量、骨線性生長或骨輕度異常；3.血管或其他軟組織鈣化。實驗室生化指標檢測時機n成人CKD患者，推薦CKD3期開始監(jiān)測血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH）及堿性磷酸酶（ALP）活性；n并建議檢測25-羥維生素D25(OH)D水平。實驗室生化指標檢測頻率nCK

2、D3期：每6-12月檢測血清鈣、磷、ALP；根據(jù)iPTH基線水平和CKD進展情況決定iPTH檢查間隔時間；nCKD4期：每3-6月檢測血清鈣、磷；每6-12月檢測iPTH；nCKD5期：每1-3月檢測血清鈣、磷；每3-6月檢測iPTH；nCKD4-5D期，每6-12月檢測ALP。n對于接受CKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)生化檢查異常的CKD患者，合理增加檢測頻率。幾處說明nCKD3-5期，分別對血清鈣和磷水平進行評估，指導臨床治療，不以鈣磷乘積（Ca*P）結(jié)果指導臨床；n檢驗科應(yīng)向臨床醫(yī)生提供實際使用的檢測方法的信息，以協(xié)助醫(yī)生對檢測結(jié)果做出合理的解讀。血清鈣n具有生物學活性的離子鈣僅占血清總鈣4

3、0-50%n低白蛋白血癥，離子鈣濃度增加，血清總鈣低估離子鈣濃度n血清白蛋白濃度低于40g/L，采用校正鈣，校正鈣（mg/dl）=血清總鈣（mg/dl）+0.8*4-血清白蛋白（g/L）PTHn含84個氨基酸的多肽激素；n血循環(huán)以4種形式存在（全段PTH（iPTH）和片段PTH）n第二代PTH檢測（免疫法）：檢測的是iPTH？iPTH=1-84 PTH+7-84 PTHn第3代PTH檢測：真正的1-84氨基酸全長PTH（wPTH，全PTH），但臨床上尚未廣泛使用。n仍以iPTH作為甲狀旁腺激素水平主要參考指標。25-羥維生素Dn金標準：高效液相色譜；n放免法僅檢測血清總25(OH)D；n液相色

4、譜串聯(lián)質(zhì)譜法能同時檢測25(OH)D2、25(OH)D3和總25(OH)D，成本高，需“熟練工”，未廣泛推廣。堿性磷酸酶（ALP）n肝臟疾病和骨骼疾病時都會出現(xiàn)n若數(shù)值偏高需排除肝病對t-ALP的影響nB-ALP（骨特異性）需放免法測定，有條件建議b-ALP作為評估CKD-MBD指標。骨的評價-骨活檢骨活檢nCKD-MBD診斷金標準；n不要求常規(guī)進行；n具備以下指征，有條件建議進行：不明原因骨折、持續(xù)性骨痛、不明原因高鈣血癥、不明原因低磷血癥、可能的鋁中毒及使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前。骨的評價-骨密度測定骨密度測定n對于有CKD-MBD證據(jù)的CKD3-5期患者，骨密度不能預(yù)測CKD3-

5、5期患者發(fā)生骨折的風險，也不能預(yù)測腎性骨營養(yǎng)不良的類型。nCKD3-5期，建議使用血清iPTH和ALP評價骨病嚴重程度，上述指標明顯升高或降低可以預(yù)測可能的骨轉(zhuǎn)化類型。骨的評價-生化指標生化指標血管鈣化的診斷和評估n建議對于有顯著高磷血癥需個體化高劑量磷結(jié)合劑治療者、等待腎移植者、CKD 5D期患者，進行心血管鈣化評估；n側(cè)位腹部X光片檢測是否存在血管鈣化，超聲心動圖檢測是否存在心臟瓣膜鈣化，有條件可采用多層螺旋CT評估心血管鈣化；n建議6-12個月評估1次；nCKD3-5D期，若合并血管/瓣膜鈣化，建議將其心血管疾病風險列為最高級別。nCKD-MBD相關(guān)定義和基本概念n診斷：評估時機和檢測指

6、標的選擇n治療目標和防治原則降低高血鱗，維持正常血鈣目標值n血磷nCKD3-5期：血清磷維持正常范圍（0.87-1.45）nCKD 5D期：1.13-1.78目標值n血鈣nCKD3-5D期：血清校正鈣維持在正常范圍（2.1-2.5）飲食控制，限制磷攝入nCKD3-5期，血磷超過正常，首先限制磷攝入（800-1000mg/d）；nCKD5D期，血磷超過目標值，限制磷攝入（800-1000mg/d）；n建議選擇磷吸收率低、磷/蛋白質(zhì)比值低的食物，限制含有大量磷酸鹽添加劑的食物。磷/蛋白質(zhì)比值低的食物n雞蛋清n豬皮n海參磷/蛋白質(zhì)比值高的食物n酸奶、蘑菇、白木耳、脫脂奶粉、葵花籽、芝麻醬大量磷酸鹽添

7、加劑的食物：n特別是飲料：可樂、百事、立頓、雀巢n常規(guī)HD患者建議使用鈣離子濃度為1.25-1.5mmol/L透析液，PD患者建議使用鈣離子濃度為1.25腹透液。nCKD 5D期患者，可以增加透析頻率和透析時間，以更有效清除血磷。藥物治療n含鈣磷結(jié)合劑n非含鈣磷結(jié)合劑含鈣磷結(jié)合劑n碳酸鈣：含40%元素鈣n醋酸鈣：含25%元素鈣，較碳酸鈣更能有效結(jié)合磷酸鹽，減少對鈣的吸收。nCKD3-5期，若通過飲食控制血磷仍高于正常范圍，而血鈣正?；蚱停ㄗh使用含鈣磷結(jié)合劑；nCKD5D期，若通過飲食控制和充分透析血磷仍高于正常范圍，而血鈣正常或偏低，建議使用含鈣磷結(jié)合劑。限制含鈣磷結(jié)合劑使用n高鈣血癥持續(xù)

8、存在或反復發(fā)生；n合并動脈鈣化或無動力性骨病或iPTH水平持續(xù)過低。使用方法和注意事項n每日元素鈣不超過2000mg。對于沒有接受活性維生素D治療、或低鈣血癥，鈣攝入量可稍高。n若每日元素鈣攝入已超過2000mg、血鈣超過正常范圍，降磷治療建議聯(lián)合使用非含鈣磷結(jié)合劑。n含鈣磷結(jié)合劑使用方法：從小劑量開始，元素鈣總量不超過1500mg/d，分2-3次口服，直至血磷降至目標值或出現(xiàn)高鈣血癥。建議餐中服用。非含鈣磷結(jié)合劑n思維拉姆和碳酸鑭n指征：當禁忌或限制使用含鈣磷結(jié)合劑時（CKD5D期，血校正鈣2.5，或伴血鈣鈣化或iPTH低于150pg/ml，或低轉(zhuǎn)運骨病），非含鈣磷結(jié)合劑可作為降磷治療。使用

9、方法和注意事項n隨餐服用。n從小劑量開始，起始劑量根據(jù)血磷水平?jīng)Q定，劑量滴定期應(yīng)每1-2周檢測血清鈣磷指標，直至鈣磷水平穩(wěn)定后按常規(guī)檢測。根據(jù)血磷水平調(diào)整用量，直至血磷維持在目標值。iPTH目標值nCKD3-5期非透析患者最佳iPTH尚不清楚，如果CKD患者血iPTH超過目標值應(yīng)首先評估是否存在低鈣高磷及維生素D缺乏，優(yōu)先考考控制血磷和鈣水平。nCKD 5D患者iPTH應(yīng)維持在正常值上限的2-9倍。繼發(fā)性甲旁亢的治療n先控制血磷和血鈣，若iPTH仍沒有達到目標值，再使用活性維生素D及其類似物等?；钚跃S生素D及類似物n骨化三醇（1,25(OH)2D3）、阿法骨化醇(25(OH)D3)：活性維生素

10、Dn帕立骨化醇、度骨化醇：選擇性維生素D受體激動劑，對甲狀旁腺選擇性高，對腸道鈣吸收影響小，可能優(yōu)于傳統(tǒng)骨化三醇。nCKD3-5期：從小劑量開始使用；nCKD 5D期：超過目標值上限，可間斷使用較大劑量。niPTH低于正常上限2倍，或出現(xiàn)高鈣、高磷血癥，建議減量或停用活性維生素D甲狀旁腺切除術(shù)指征niPTH持續(xù)大于800pg/ml（正常16-62）；n藥物治療無效的持續(xù)高鈣或高磷血癥；n具備至少1枚甲狀旁腺增大的影像學證據(jù)（eg 彩超直徑大于1cm，豐富血流）；n以往對活性維生素D或類似物抵抗。甲狀旁腺切除術(shù)分類n甲狀旁腺全切+自體移植n甲狀旁腺次全切除術(shù)n甲狀旁腺全切術(shù)Better Kidneys,Better Life健康腎臟，美好生活腎臟維系生命