《醫(yī)院實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療患者知情同意書(shū).docx》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《醫(yī)院實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療患者知情同意書(shū).docx（3頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、醫(yī)院實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療患者知情同意書(shū)尊敬的患者：您好！您將作為臨床試驗(yàn)的一名受試者，本項(xiàng)臨床試驗(yàn)將有 人/次參加。為了確保本次試驗(yàn)順利進(jìn)行并充分保障您的 權(quán)益，在您同意參加之前，需要告知您以下相關(guān)信息：實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療一般是指在新技術(shù)、新方法、新器材、新藥物、新發(fā)現(xiàn)、 新認(rèn)識(shí)等在未得到正式批準(zhǔn)或普遍認(rèn)可的情況下在臨床進(jìn)行人體試驗(yàn)，目的是 為了檢驗(yàn)?zāi)撤N科學(xué)理論或假設(shè)而進(jìn)行某種操作或從事某種活動(dòng)。一、該臨床試驗(yàn)簡(jiǎn)介二、研究性質(zhì)和目的三、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)本臨床試驗(yàn)如發(fā)生與試驗(yàn)相關(guān)的損害，醫(yī)院將根據(jù)損害程度，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法 律、法規(guī)進(jìn)行賠償。四、受益凡參加驗(yàn)證的患者由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生為您檢查、治療，對(duì)您的疑

2、問(wèn)進(jìn)行解 答，為您提供及時(shí)、周到的醫(yī)療服務(wù)。為了充分保障您的權(quán)益，我們制定了詳 細(xì)的臨床試驗(yàn)方案，并已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議批準(zhǔn)，我們將嚴(yán)格按照方案 實(shí)施臨床試驗(yàn)。五、自愿參加與退出試驗(yàn)前請(qǐng)您對(duì)本次臨床試驗(yàn)做詳細(xì)的了解，醫(yī)院和醫(yī)生有義務(wù)向您提供與該臨 床試驗(yàn)有關(guān)的信息資料，為您解釋您所關(guān)心的問(wèn)題，然后由您自愿決定是否參 與臨床試驗(yàn)治療，您有權(quán)在試驗(yàn)的任何階段退出，中途退出不會(huì)影響對(duì)您的常 規(guī)治療。六、保密責(zé)任本次試驗(yàn)所取得的結(jié)果與資料歸實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療工程的實(shí)施者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有 并無(wú)償使用，但您的合法權(quán)益不會(huì)因?yàn)楸卷?xiàng)研究而受到侵犯，您的個(gè)人資料由 我院保密。我院倫理委員會(huì)、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)、

3、實(shí)施者可以查閱您的資 料，但都不得對(duì)外披露其內(nèi)容。除非法律需要，您的身份不會(huì)被泄露。研究結(jié) 果將在不泄露您的身份的前提下因科學(xué)目的而發(fā)表。醫(yī)生已充分向本人介紹了本試驗(yàn)的目的、方法、潛在風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，也充分告知 了本人享有的權(quán)利和應(yīng)該履行的義務(wù)，并對(duì)本人詢(xún)問(wèn)的所有問(wèn)題給予了圓滿答 復(fù)。本人詳細(xì)了解上述情況后，自愿參加本次實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，并積極配合醫(yī) 生完本錢(qián)項(xiàng)驗(yàn)證工作。受試者本人（或其法定代理人）簽名： （與受試者關(guān) 系）受試者身份證號(hào)聯(lián)系 ：日期：年 月日研究者簽名：聯(lián)系 ：日期： 年 月 日本試驗(yàn)工程負(fù)責(zé)人：聯(lián)系 ：本試驗(yàn)工程監(jiān)督人：聯(lián)系 ： 注：1 .各科室根據(jù)具體開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療做詳細(xì)補(bǔ)充。2.本知情同意書(shū)一式兩份，醫(yī)生和受試者各執(zhí)一份。