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1、房顫合并冠心病患者的抗凝選擇目錄房顫與冠心病的關(guān)系房顫合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房顫患者行PCI術(shù)的前瞻性研究NOAC在冠脈領(lǐng)域的探索既往多項研究證實：房顫患者并發(fā)冠心病比例高1.StefanKralev.etal.PLoSONE6(9):e24964.2.ZhangH.etal.InternMedJ.2014Aug;44(8):742-8Crijns HJ et al.1991Krahn AD et al.1995Lip GYH et al.1995AFFIRM et al.2002Choi EK et al.2008Honloser et al.2009Van Gelder et

2、al.2010Watson et al.2010Kralev et al.2010H.Zhang et al.20100510152025303540455024364638223018403442冠心病發(fā)生率(%)既往研究報道的房顫并發(fā)冠心病的發(fā)生率12中國老年冠心病患者并發(fā)房顫的比例達20.9%一項中國隊列研究共納入來自中國人民解放軍總醫(yī)院的1050例年齡60歲的冠心病患者，平均隨訪417天，評估隨訪期間全因死亡率ShihuiFu,etal.AmJMed.ClinicalInterventionsinAging2014:9301308中國老年冠心病患者并發(fā)房顫的比例79.120.9非房非房

3、顫顫房房顫顫N=831N=219陣發(fā)性房顫(12.2%，N=128)持續(xù)性房顫(4.2%，N=44)永久性房顫(4.5%，N=47)房顫與冠心病互為風(fēng)險因素房顫冠心病風(fēng)險因素最常見的心律失常常并發(fā)冠心病最常見的血栓性疾病房顫潛在風(fēng)險因素DavidD.McManus,etal.AmJMed.2012November;125(11):10761084NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.風(fēng)險因素RISK抗凝治療與抗血小板治療該如何選擇？ACTIVEWritingGroupoftheACTIVEInvestigators.Lancet.2006J

4、un10;367(9526):1903-12.BertrandME,etal.Circulation.2000Aug8;102(6):624-9.冠心病房顫動脈血栓靜脈血栓雙聯(lián)抗血小板治療降低不良事件風(fēng)險抗凝治療療效優(yōu)于抗血小板治療房顫合并冠心病患者抗凝治療與抗血小板治療該如何選擇？目錄房顫與冠心病的關(guān)系房顫合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房顫患者行PCI術(shù)的前瞻性研究NOAC在冠脈領(lǐng)域的探索2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治療管理指南推薦房顫合并冠心病抗栓治療“4步走”GregoryY.H.Lip.etal.EurHeartJ.2014Aug25.pii:ehu298.第一步

5、：評估卒中風(fēng)險第二步：評估出血風(fēng)險第三步：評估臨床情況4周6個月12個月第四步：抗栓治療終生PCI/ACS后時間非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc=1CHA2DS2-VASc2低中危(HAS-BLED 0-2)低中危(HAS-BLED 0-2)高危(HAS-BLED3)高危(HAS-BLED3)0穩(wěn)定CADACS穩(wěn)定CADACS穩(wěn)定CADACS穩(wěn)定CADACS如果行PCI如果行PCI如果行PCI如果行PCIO A C三聯(lián)或雙聯(lián)治療*AC或DAPTO A或C雙聯(lián)治療*AC或DAPTO A C三聯(lián)治療O A或C雙聯(lián)治療*OC雙聯(lián)治療AC或DAPTO A或C雙聯(lián)治療*O A C三聯(lián)或雙聯(lián)治療*O

6、A或C雙聯(lián)治療*O A C三聯(lián)或雙聯(lián)治療*O A C三聯(lián)治療O A C三聯(lián)或雙聯(lián)治療*O A C三聯(lián)或雙聯(lián)治療*O A C三聯(lián)或雙聯(lián)治療*O A或C雙聯(lián)治療*O A或C雙聯(lián)治療*O單藥治療*O單藥治療*OAC口服抗凝藥物阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d2016ESC房顫指南推薦推薦類別等級穩(wěn)定性冠心病合并有卒中風(fēng)險的AF患者，擇期支架植入術(shù)后推薦使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥物三聯(lián)治療1個月，以預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈和腦缺血事件IIaB植入支架的ACS合并有卒中風(fēng)險的AF患者，推薦使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝藥物三聯(lián)治療1-6個月，以預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈和腦缺血事件IIaC未植入支架的A

7、CS合并有卒中風(fēng)險的AF患者，推薦使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝藥物雙聯(lián)治療12個月，以預(yù)防復(fù)發(fā)冠脈和腦缺血事件IIaC雙聯(lián)治療，尤其是三聯(lián)治療，應(yīng)權(quán)衡冠脈缺血事件和出血風(fēng)險，盡量縮短治療時間IIaB部分病人使用氯吡格雷(75mg/天)加口服抗凝藥物的雙聯(lián)治療可代替三聯(lián)治療IIbCAF并發(fā)ACS后需OAC的患者出血風(fēng)險低相較于ACS或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險出血風(fēng)險高相較于ACS或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險ACS后的時間01個月3個月6個月12個月終生三聯(lián)治療三聯(lián)治療a(IIaB)三聯(lián)治療三聯(lián)治療a(IIaB)雙聯(lián)治療雙聯(lián)治療b(IIaC)雙聯(lián)治療雙聯(lián)治療b(IIaC)OAC單藥治療單藥治療c(IB)

8、OAC單藥治療單藥治療c(IB)OAC阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天a:選定的患者，尤其是未植入支架或距指標(biāo)事件時間較長，可考慮使用OAC與阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)治療b:OAC加單一抗血小板藥物。c:冠脈事件風(fēng)險高的患者，可考慮OAC和抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)雙聯(lián)治療ACS：急性冠脈綜合征2016ESC房顫指南推薦擇期支架PCI術(shù)后需OAC的AF患者出血風(fēng)險低相較于ACS或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險出血風(fēng)險高相較于ACS或支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險PCI術(shù)后時間01個月3個月6個月12個月終生三聯(lián)治療三聯(lián)治療a(IIaB)雙聯(lián)治療雙聯(lián)治療b(IIaC)雙聯(lián)治療雙聯(lián)治療b(IIa

9、C)OAC單藥治療單藥治療c(IB)OAC單藥治療單藥治療c(IB)OAC阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天a:選定的患者，尤其是未植入支架或距指標(biāo)事件時間較長，可考慮使用OAC與阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)治療b:OAC加單一抗血小板藥物。c:冠脈事件風(fēng)險高的患者，可考慮OAC和抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)雙聯(lián)治療PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療2016ESC房顫指南推薦2017ESC 雙抗指南：PCI術(shù)后需服OAC的患者須根據(jù)血栓與出血風(fēng)險選擇雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓治療方法EuropeanHeartJournal2017;0:1-48行PCI術(shù)患者具有口服抗凝藥指征主要考慮血栓風(fēng)險主要考

10、慮出血風(fēng)險三聯(lián)治療1個月證據(jù)級別IIaB三聯(lián)治療1個月證據(jù)級別IIaB雙聯(lián)治療12個月證據(jù)級別 IIa A三聯(lián)治療至6個月證據(jù)級別IIaB雙聯(lián)治療至12個月證據(jù)級別IIa A雙聯(lián)治療至12個月證據(jù)級別IIa A或單用口服抗凝藥物 證據(jù)級別 IIa B1個月3個月6個月12個月“6+6”“1+11”“12”治療起始時間口服抗凝藥物阿司匹林氯吡格雷 服用NOAC的AF患者擇期PCI術(shù)ACS停用NOAC：介入前末次服用24h考慮替代方案：心臟搭橋手術(shù)(單純球囊血管成形術(shù))圍手術(shù)期抗凝治療：UFH(每ACT/aPTT)比伐盧定(優(yōu)先)避免使用b/a抑制劑支架類型：優(yōu)選新一代DES(避免使用BMS和第一

11、代DES)入院：停用NOAC；負(fù)荷ASA(150-300mg)+/-P2Y12抑制劑 STEMINon-STEMIPCI（優(yōu)先考慮）-橈動脈入路；-優(yōu)選新一代DES；-另加UFH，LMWH，比伐盧定(不管末次NOAC)；-避免使用b/a抑制劑(除非急救)-避免璜達肝素溶栓只有當(dāng)沒有殘留NOAC(基于末次服用和/或凝血試驗)；沒有殘留NOAC才能使用UFH或依諾肝素；非緊急延遲PCI；末次服用NOAC12h開始使用磺達肝素(優(yōu)先)或LMWH；避免比伐盧定、UFH或b/a抑制劑；緊急首選進行PCI停用腸外抗凝后，根據(jù)說明書重新使用同種NOAC聯(lián)合單或雙聯(lián)抗血小板藥物?？紤]使用質(zhì)子泵抑制劑出院按預(yù)先

12、設(shè)定方案2018EHRA：NOAC的AF患者ACS急性期或血運重建管理SteffelJ.EuropeanHeartJournal2018;00:1-64(無法糾正的)高出血風(fēng)險低血栓風(fēng)險(若擇期REACH或SYNTAX評分；若ACS則GRACE140)A：阿司匹林75-100mg 一日一次；C：氯吡格雷75mg一日一次2018EHRA：PCI或ACS后長期抗栓治療策略SteffelJ,etal.EurHeartJ.2018Mar17.doi:10.1093/eurheartj/ehy136.擇期PCI，使用新一代DESPCI/ACS 三聯(lián)療法NOAC+A+C NOAC單一療法 NOAC單一療法

13、 雙聯(lián)療法NOAC+C/(A)三聯(lián)療法NOAC+A+C1-7天/出院1個月3個月6個月1年第一代DES高血栓風(fēng)險(評分同上；左主支、左前降支、近端分叉植入支架；復(fù)發(fā)性心梗等)和低出血風(fēng)險PCI 雙聯(lián)療法NOAC+/C/(Tica)/A NOAC單一療法 NOAC+A+Tica縮短聯(lián)合療法的因素延長聯(lián)合療法的因素替代：僅，DAPT，若CHA2DS2-VASc=1(男)或2(女)&高出血風(fēng)險雙聯(lián)療法NOAC+C/(A)目錄房顫與冠心病的關(guān)系房顫合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房顫患者行PCI術(shù)的前瞻性研究NOAC在冠脈領(lǐng)域的探索累累積發(fā)積發(fā)生率（生率（%）死亡MI卒中01020304050有效性

14、終點安全性終點是否需要雙聯(lián)或三聯(lián)治療？WOEST試驗累累積發(fā)積發(fā)生率（生率（%）任何出血TIMI大出血TIMI大出血+小出血01020304050*VKA+氯吡格雷（雙聯(lián)治療）（n=279）VKA+氯吡格雷+ASA（三聯(lián)治療）（n=284）中等規(guī)模、開放性WOEST研究（N=573）對三聯(lián)治療（VKA+氯吡格雷+ASA）與雙聯(lián)治療（VKA+氯吡格雷）的安全性終點進行了比較在WOEST研究中，69%的患者有房顫，包括置入人工瓣膜的患者23%CV死亡13.7%30.6%DewildeWJetal.Lancet2013；381：11071115雙聯(lián)治療組中的出血發(fā)生率顯著降低，而血栓事件發(fā)生率與三聯(lián)

15、治療組相似*p0.05*全因死亡（CV&非CV死亡，p=0.207&0.069）PIONEERAF-PCI研究利伐沙班是第一個為PCI術(shù)后房顫患者提供與VKA比較的前瞻性獨立的RCT證據(jù)的NOACsGibsonMC.PreventionofbleedinginNEJM.2016;375(25):2423-24341.JanssenScientificAffairs,LLC.2016.https:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830543accessed10Oct2016;2.GibsonCMetal,AmHeartJ2015;169:472478e5;3.

16、GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594利伐沙班是首個完成的針對AF-PCI患者提供RCT數(shù)據(jù)的NOAC研究設(shè)計：一項開放標(biāo)簽、隨機、對照的IIIb期安全性研究利伐沙班15mgOD*#+一種抗血小板藥物治療結(jié)束(12個月)利伐沙班2.5mgBID#+DAPTVKA(INR2.03.0)+DAPT利伐沙班15mgOD*+低劑量ASAVKA+低劑量ASAN=2,1241:1:1入組人群：接受PCI支架植入術(shù)的陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性NVAF患者RDAPT療程：1,6或12個月DAPT時間(1或6個月)DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療ASA：阿司匹林由醫(yī)生在隨機前確定計劃DAPT時間(1,6或12個月)WOEST組ATLAS組傳統(tǒng)治療組*CrCl3049ml/min:10mgOD；#鞘管撤出7296小時后首次服藥；氯吡格雷(75mg/天)(允許替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超過15%)；ASA(75100mg/天)+氯吡格雷(75mg/天)(允許替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超過15%)；鞘管撤出12-72小時后首次服藥PION