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1、高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范服務(wù)規(guī)范轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上原發(fā)性高血壓患者歲及以上原發(fā)性高血壓患者 一、服務(wù)對象一、服務(wù)對象2二、服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容n篩查篩查n隨訪評估、分類干預(yù)隨訪評估、分類干預(yù)n健康體檢健康體檢3（1）機(jī)會性篩查 a、就醫(yī)：醫(yī)生在診療過程中,通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者；b、社區(qū)血壓測量點(diǎn)：如在藥店、醫(yī)院、社區(qū)居委會等場所設(shè)置（自助）血壓測量點(diǎn)，增加檢出的機(jī)會。（2）重點(diǎn)人群篩查 a、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對首次就診的35歲及以上的成人測量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。b、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，接受生活方式指導(dǎo),對檢出的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行登記

2、、確診。n高血壓篩查高血壓篩查篩查方法篩查方法4（3）健康體檢:定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢,單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓患者，特別是無癥狀高血壓患者。（4）居民健康檔案:通過建立居民健康檔案時(shí)的血壓測量和詢問,發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（5）收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會,收集不在社區(qū)確診的高血壓患者信息。（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診n高血壓篩查高血壓篩查篩查方法篩查方法5n提高居民（村民）對工作的了解和支持提高居民（村民）對工作的了解和支持n社區(qū)動員的方式社區(qū)動員的方式（1 1）宣傳折頁）宣傳折頁（2 2）橫幅）橫幅（3 3）海報(bào)）海報(bào)（4 4）電視、報(bào)紙、公交車平面廣告等）電視、報(bào)紙、公交車

3、平面廣告等（5 5）居委會（村委會）工作動員會）居委會（村委會）工作動員會（6 6）農(nóng)村召開村民會議）農(nóng)村召開村民會議（7 7）健康流動車）健康流動車n高血壓篩查高血壓篩查社區(qū)動員社區(qū)動員6不可改變的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素 可改變的危險(xiǎn)因素可改變的危險(xiǎn)因素 年齡年齡 超重、肥胖超重、肥胖 性別性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素遺傳因素 長期過量飲酒長期過量飲酒 缺乏體力活動缺乏體力活動 長期精神緊張長期精神緊張n高血壓篩查高血壓篩查原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)因素原發(fā)性高血壓危險(xiǎn)因素7n高血壓篩查高血壓篩查人群分類人群分類居民居民一般人群一般人群高高 危危 人人 群群高血壓患者高

4、血壓患者8高高 危危 人人 群群1、SDP介于介于130-139mmHg之之間或間或 DBP介于介于85-89mmHg之間之間2、有高血壓家族史、有高血壓家族史3、BMI24kg/m24、經(jīng)常超量飲酒、經(jīng)常超量飲酒5、缺乏體力活動、缺乏體力活動建議高危人群每半年至少測量建議高危人群每半年至少測量1 1次血壓，次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。n高血壓篩查高血壓篩查人群分類人群分類9高血壓患者高血壓患者診斷診斷：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg140mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素

5、后預(yù)約其的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日復(fù)查，非同日3 3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。轉(zhuǎn)診：轉(zhuǎn)診：對上述診斷高血壓患者，如有必要，對上述診斷高血壓患者，如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級建議轉(zhuǎn)診到上級 醫(yī)院確診，醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。n高血壓篩查高血壓篩查人群分類人群分類10若患者的收縮壓和舒張壓分屬不同的級別時(shí)，則以較若患者的收縮壓和舒張壓分屬不同的級別時(shí)，則以較高的分級為準(zhǔn)高的分級為準(zhǔn)血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類12二、服務(wù)內(nèi)容二

6、、服務(wù)內(nèi)容n篩查篩查n隨訪評估、分類干預(yù)隨訪評估、分類干預(yù)n健康體檢健康體檢13n高血壓隨訪高血壓隨訪隨訪內(nèi)容：癥狀評估隨訪內(nèi)容：癥狀評估 應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀危急癥狀 收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等 存在危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后須在處理后緊急轉(zhuǎn)診緊急轉(zhuǎn)診。無危急情況，不需轉(zhuǎn)診14詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢問患者并存臨床癥狀包括心腦血管疾病、糖尿病

7、癥狀及最近檢查結(jié)果生活方式，吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況。根據(jù)評估結(jié)果根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)進(jìn)行分類干預(yù)n高血壓隨訪高血壓隨訪隨訪內(nèi)容：癥狀評估隨訪內(nèi)容：癥狀評估15高血壓隨訪高血壓隨訪隨訪內(nèi)容：分類干預(yù)隨訪內(nèi)容：分類干預(yù)1、對血壓控制滿意、無不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者預(yù)約進(jìn)行下次隨訪時(shí)間。2、對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者結(jié)合服藥依從性，必要時(shí)增加用藥劑量，更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。3、對連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意、藥物不良反應(yīng)難以控制、出現(xiàn)新的并發(fā)癥、原有并發(fā)癥加重的患者轉(zhuǎn)診到上級

8、醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4、對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并評估進(jìn)展。16對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓隨訪高血壓隨訪隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容17每年要提供至少每年要提供至少4 4次面對面的隨訪次面對面的隨訪 有條件的地區(qū)參照有條件的地區(qū)參照高血壓防治指南高血壓防治指南進(jìn)行規(guī)范隨訪進(jìn)行規(guī)范隨訪 低危低危3 3月月1 1次次 中危中危2 2月月1 1次次 高危、很高危高危、很高危1 1月月1 1次次n高血壓隨訪高血壓隨訪隨訪次數(shù)隨訪次數(shù)18n高血壓

9、隨訪高血壓隨訪干預(yù)具體措施干預(yù)具體措施1 1、合理膳食、合理膳食限鹽：6克/天 限酒：最好不飲酒，每日飲白酒量不超過1兩水果：24兩多吃新鮮蔬菜：每日食新鮮蔬菜不少于8兩增加膳食鈣的攝入：常見含高鈣的食物有鮮奶、豆類及其制 品，宜多吃新鮮深綠色蔬菜。2 2、控制或降低體重：、控制或降低體重：BMIBMI體重（體重（kgkg）/身高（身高（m m）2 2 18.5 BMI 23.9 正常體重 24 BMI 28 肥胖減重的目標(biāo)：減重的目標(biāo)：BMI24 kg/mBMI24 kg/m2 2，腰圍男性，腰圍男性85cm,85cm,女性女性80cm80cm。19n高血壓隨訪高血壓隨訪干預(yù)具體措施干預(yù)具體

10、措施3 3、戒煙、戒煙 5 5日戒煙法日戒煙法 尼古丁替代療法尼古丁替代療法 幫助患者戒煙作用（幫助患者戒煙作用（5 5“A A”9 9步驟）步驟）4 4、規(guī)律體育鍛煉、規(guī)律體育鍛煉方式：散步、快步行走、慢跑、騎車、爬山、太極拳、游泳等方式：散步、快步行走、慢跑、騎車、爬山、太極拳、游泳等頻率：每周至少鍛煉頻率：每周至少鍛煉3 35 5次，每次次，每次3030分鐘左右；分鐘左右；強(qiáng)度：因人而異，以運(yùn)動后不出現(xiàn)過度疲勞或明顯不適為限。強(qiáng)度：因人而異，以運(yùn)動后不出現(xiàn)過度疲勞或明顯不適為限。運(yùn)動時(shí)心率（運(yùn)動時(shí)心率（170170年齡）年齡）0.60.60.80.85 5、心理平衡、心理平衡 保持心情愉

11、快，引導(dǎo)性想象方法、深呼吸方法保持心情愉快，引導(dǎo)性想象方法、深呼吸方法20高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖 21二、服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容n篩查篩查n隨訪評估、分類干預(yù)隨訪評估、分類干預(yù)n健康體檢健康體檢22n高血壓患者體檢高血壓患者體檢 內(nèi)內(nèi) 容容 1、血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。2、有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。每年應(yīng)至少進(jìn)行每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。23三、服務(wù)

12、流程三、服務(wù)流程251、高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2、隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。四、服務(wù)要求四、服務(wù)要求264、積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。5、加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。6、每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。27五、考核指標(biāo)五、考核指標(biāo)1 1、高血壓患

13、者健康管理率、高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)/年年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100100。2 2、高血壓患者規(guī)范管理率、高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)的人數(shù)/已管理高血壓患者人數(shù)已管理高血壓患者人數(shù)100100。3 3、管理人群血壓控制率、管理人群血壓控制率=六個月內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)六個月內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)人數(shù)/已管理的高血壓患者人數(shù)已管理的高血壓患者人數(shù)100100。28基礎(chǔ)資料考核機(jī)構(gòu)檔案編號姓名、性別聯(lián)系方式患病情況失訪判斷未聯(lián)系上（無人接、關(guān)（停）機(jī)、空號、錯號等

14、。不知道自己/核查對象高血壓患病情況記不清或不了解是否接受健康體檢或隨訪。記錄真實(shí)性核查是否患??？與記錄相符。是否接受體檢，與記錄相符。是否接受隨訪，與記錄相符。是否服藥，與記錄相符。真實(shí)性核查？29按照規(guī)范要求，全年至少提供4次面對面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)進(jìn)行隨訪。隨訪次數(shù)頻次不足 健康體檢記錄中未測量血壓 現(xiàn)存主要問題未填寫 健康評價(jià)錯誤 危險(xiǎn)因素控制不正確 未體檢隨訪表與健康體檢表設(shè)計(jì)與記錄符合規(guī)范要求表單和內(nèi)容不符合要求隨訪記錄漏項(xiàng)、空項(xiàng)或錯項(xiàng)2項(xiàng)，或血壓值未填。連續(xù)兩次血壓控制不滿意者 連續(xù)2次血壓控制不滿意的，未按要求建議轉(zhuǎn)診。高血壓規(guī)范管理？對血壓控制不滿意者對血壓控制不滿意的患者至少增加一次隨訪服務(wù)。 2022/11/2732.