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1、w冠脈血流w冠脈內(nèi)徑w冠脈灌注壓w血紅蛋白含量w舒張期長短1.w心率w血壓w心肌收縮力w左室大小w收縮期長短 2.冠脈張力 w神經(jīng)、冠脈、平滑肌受體多巴胺和副交感神經(jīng)受體w體液w冠脈內(nèi)皮功能釋放活性物質(zhì)（EDRF）、異丙腎上腺素、硝酸鹽。內(nèi)皮完整時(shí)，乙酰膽堿、前列環(huán)素（PGI2）3.分型 w穩(wěn)定性w不穩(wěn)定性（急性冠脈綜合征之一）w變異性：？4.穩(wěn)定亞型（chatterjee）w1走過心絞痛（walking through angina）w2混 合 性 心 絞 痛（變 換 閾 值 variable threshold）w3夜間心絞痛（nocturnal angina）有兩種情況（臥位心絞痛，冠脈

2、張力升高）w4餐后心絞痛（postprandial angina）w5X綜合征（cardiac syndrome）多見于心肌肥厚及冠脈微循環(huán)異常，不屬于冠心病范疇 5.缺血總負(fù)荷 n 缺血缺血總負(fù)荷：有癥狀和無癥狀缺血的荷：有癥狀和無癥狀缺血的總和和 48 h Holter:48 h Holter:ST段下降 0.1 mV;持續(xù)時(shí)間 1分鐘;間隔時(shí)間 1分鐘n 缺血缺血總負(fù)荷中四分之三的荷中四分之三的發(fā)作無癥狀。作無癥狀。n 在在穩(wěn)定性心定性心絞痛、不痛、不穩(wěn)定性心定性心絞痛和痛和MIMI后，無痛性缺血具有不后，無痛性缺血具有不 良后果。良后果。6.TOTAL ISCHEMIC BURDENT

3、OTAL ISCHEMIC BURDENwsymptomatic+silentwischemic episodeswsum of the products of the duration and intensity of all ischemic episodes7.抗血小板藥物wAspilin 的 劑 量？75mg325mg/dw潘生丁療效不肯定，少量，大量？8.硝酸酯類w急性期應(yīng)用 效果判定根據(jù)w耐藥消除與用藥劑量、時(shí)間成正比。w聯(lián)合用藥9.阻滯劑（1）w藥物選擇 （1）1選擇性（2）非選擇性（3）內(nèi)在擬交感 活性 w老年人劑量小于中年人。w我國劑量小于國外用量，可出現(xiàn)首劑綜合征。w心率保

4、持5565次/分，一般活動后小于90次/分w 血壓保持在90100/80mmHg 10.阻滯劑（2）w肝功能差，用經(jīng)腎排泄制劑，非脂溶性藥物如Atenololw腎功能差 用經(jīng)肝排泄制劑 脂溶性藥物如美托洛爾w中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 多見于脂溶性如普萘洛爾、美托洛爾w雙向排泄Bisoprolol 11.阻滯劑（3）w高受體選擇性對血脂的影響 對末梢血管疾患的影響 對糖代謝的影響w受體阻滯劑過量治療12.阻滯劑（4）w對不穩(wěn)定心絞痛過分強(qiáng)調(diào)痙攣因素而不用或受體阻滯劑用量過小，以下情況為夜間心絞痛，晨23時(shí)或起床前，餐后心絞痛部分可由冠脈張力增高，常是混合性同時(shí)病變較重。w不宜過量如血壓過低、心率過緩影響

5、心排血量，不利心肌灌注或減少導(dǎo)致心絞痛加重。13.阻滯劑（5）w心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心率升高，血壓升高，S3，新出現(xiàn)的BSM喀喇音，多為缺血嚴(yán)重，可考慮靜脈注射受體阻滯劑，出現(xiàn)S3為收縮功能不全。w出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，受體阻滯劑能用否？14.THANK YOUSUCCESS2022/11/2715.阻滯劑（6）w出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,緊密觀察受體阻滯劑可減量，不宜驟停，可加大硝酸酯類藥wCOPD能否用？16.Beta Beta 受體阻滯受體阻滯劑改善改善隱性心肌缺血性心肌缺血ASIST ASIST ASIST ASIST 研究：研究：研究：研究：BetaBetaBetaBeta受體阻滯受體阻滯受體阻滯受

6、體阻滯劑組劑組心肌缺血癥狀心肌缺血癥狀心肌缺血癥狀心肌缺血癥狀 明明明明顯顯改善改善改善改善ACIPACIPACIPACIP研究：降低心肌缺血可提高存活率研究：降低心肌缺血可提高存活率研究：降低心肌缺血可提高存活率研究：降低心肌缺血可提高存活率17.Beta Beta Beta Beta 受體阻滯受體阻滯受體阻滯受體阻滯劑對劑對原有或沒有心率增快的心原有或沒有心率增快的心原有或沒有心率增快的心原有或沒有心率增快的心肌缺血患者的效果肌缺血患者的效果肌缺血患者的效果肌缺血患者的效果49%49%72%安慰劑阿替洛爾原有心率增快原有心率增快18.鈣通道阻滯劑(1)w不作為治療穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛的單

7、一藥物，除非是阻滯劑，有應(yīng)用禁忌癥時(shí)，或是以冠脈痙攣為重時(shí)。w地爾硫卓與維拉帕米一般不與阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。混合性，需合用時(shí)，可與雙氫吡啶類藥物氨氯地平，有時(shí)亦可在應(yīng)用阻滯劑基礎(chǔ)上加用小量15mg地爾硫卓tid或4id，避免兩藥相加的明顯心肌抑制的作用。19.鈣通道阻滯劑(2)w 靜脈地爾硫卓(無明顯心功能不全者)可作為治療較頑固的不穩(wěn)定心絞痛，首劑1012mg 10分鐘內(nèi)給予，后以1-4mg/分鐘靜點(diǎn)。w變異性心絞痛宜用鈣拮抗劑，但不宜用增快心率的短效鈣拮抗劑，長期應(yīng)用可用緩釋或控釋片。20.鈣通道阻滯劑（3）w根據(jù)心率及并發(fā)癥（糖尿病和周圍血管病可選硝苯地平）w短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加

8、重，有死亡率增加的報(bào)導(dǎo)。21.伴發(fā)疾病或臨床狀態(tài)藥物選擇高血壓受體阻滯劑必要時(shí)聯(lián)合用藥鈣拮抗劑（非首選）哮喘或慢性阻塞性肺疾患鈣拮抗劑：維拉帕米IV或III級心絞痛等待PTCA或CABG干預(yù)三聯(lián)（硝酸酯類、受體阻滯劑、鈣拮抗劑）勞力心力心絞痛特殊情況下的痛特殊情況下的藥物物選擇 1 122.心力衰竭或EF30硝酸酯類氨氯地平左室功能不全*中度：EF 30%-40%*重度：EF2030 硝酸酯類受體阻滯劑氨氯地平硝酸酯類小劑量受體阻滯劑 趨向竇緩硝苯地平緩釋劑或氨氯地平硝酸酯類或醋丁洛爾硝酸酯類勞力心力心絞痛特殊情況下的痛特殊情況下的藥物物選擇 2 223.*無明顯心力衰竭；*禁用地爾硫卓及維拉

9、帕米糖尿病 輕度 脆性、胰島素依賴 選擇性1受體阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑 肥厚型心肌病受體阻滯劑或維拉帕米二尖瓣脫垂受體阻滯劑可卡因：心肌缺血靜點(diǎn)硝酸甘油鈣拮抗劑勞力心力心絞痛特殊情況下的痛特殊情況下的藥物物選擇 3 324.心絞痛不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛 變異性心絞痛Aspirin舌下硝酸甘油抗心肌缺血藥 Aspirin 325mg嚼服后每日75160mg,Aspirin and Cloligrel,Heparin（APTT 1.52倍于正常值）抗心肌缺血藥高危介入治療低危藥物治療鈣拮抗劑 硝酸酯類 Aspirin大量可加重心絞痛25.控制其它危險(xiǎn)因素w抽煙 絕對戒煙w肥胖 120理想體重w久坐

10、工作生活 每天3060分鐘的中強(qiáng) 度活動，如行走、騎 車，每周34次。26.LDL,CHO,TG,HDLLDL,CHO,TG,HDL的的ATP IIIATP III的分的分類LDL LDL 100 100-129 130-159 160-189 190理想接近理想臨界升高極高CHOCHO 200 200-239 240理想臨界升高TGTG 150 150-199 200-499正常臨界升高HDLHDL 20%)100100130(120-129;藥物選擇)2個(gè)以上的危個(gè)以上的危險(xiǎn)因素因素（10年年風(fēng)險(xiǎn)20%）13013010年風(fēng)險(xiǎn)10%-20%：13010年風(fēng)險(xiǎn)10%:1600-1個(gè)危個(gè)危險(xiǎn)因因素素160160190(160-189:臨床判斷降LDL藥物)28.29.THANK YOUSUCCESS2022/11/2730.