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1、慢性心力衰竭首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心內(nèi)科1.概述n n慢性心力衰竭的特點(diǎn)：n n老年患者相對(duì)較多n n心力衰竭死亡率呈上升趨勢(shì)n n醫(yī)療衛(wèi)生支出高于其它疾病。n n慢性心衰已逐漸成為我國(guó)公共衛(wèi)生的突出問題:2003年國(guó)內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)大規(guī)模心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查顯示：心衰患病率已達(dá)0.9%；其中男性為0.7%，女性為1.0%。.內(nèi)容提要1.1.心力衰竭的定義2.2.心力衰竭的病因3.3.心力衰竭的誘因4.4.心力衰竭的分類5.5.心功能的評(píng)價(jià)6.6.慢性心衰的臨床表現(xiàn)7.7.慢性心衰的輔助檢查8.8.慢性心衰的診斷依據(jù)與鑒別診斷9.9.慢性心衰的治療10.10.雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn).1.心力衰竭的定義n

2、n心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病使心室充盈或射血能力受損的一種綜合征。n n主要臨床表現(xiàn)是：引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難與疲乏，以及液體潴留導(dǎo)致的肺淤血與體循環(huán)淤血。.2.心力衰竭的病因心肌收縮力減弱前負(fù)荷過重后負(fù)荷過重心室收縮不協(xié)調(diào)心室順應(yīng)性減低問題n n慢性心衰有一半以上來源于?n nA 高血壓n nB 糖尿病n nC 心肌病n nD 冠心病n nE 風(fēng)濕性心臟病.3.心力衰竭的誘因增加心臟負(fù)荷的因素感染：過度體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)：心律失常血容量增加治療不當(dāng)原有心臟病加重并發(fā)其他疾病.n n急性心力衰竭：n n慢性心力衰竭：4.1 心力衰竭的分類按心力衰竭起病及病情發(fā)展分類.n n左

3、心衰竭：n n右心衰竭：n n全心衰竭：4.2 心力衰竭的分類按心力衰竭發(fā)病部位分類.4.3 心力衰竭的分類按心肌收縮與舒張功能的障礙分類n n收縮功能不全性心力衰竭（收縮性衰竭）：n n是指因心肌收縮功能障礙而引起的心力衰竭，是指因心肌收縮功能障礙而引起的心力衰竭，主要由于心肌病變、心肌細(xì)胞死亡所致。主要由于心肌病變、心肌細(xì)胞死亡所致。n n舒張功能不全性心力衰竭（舒張性衰竭）：n n是指因心肌舒張功能受損而引起的心力衰竭，是指因心肌舒張功能受損而引起的心力衰竭，主要由于心室順應(yīng)性減低。主要由于心室順應(yīng)性減低。.5.心功能的評(píng)價(jià)心力衰竭的分級(jí)n n最常用的判定方法是最常用的判定方法是NYHA

4、NYHA（紐約心臟病學(xué)會(huì)）分級(jí)：（紐約心臟病學(xué)會(huì)）分級(jí)：根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)來確定病人的心功能分級(jí)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)來確定病人的心功能分級(jí)n n級(jí)：有心臟病，但通常的體力活動(dòng)無不適的級(jí)：有心臟病，但通常的體力活動(dòng)無不適的感覺（即無疲勞或疼痛）感覺（即無疲勞或疼痛）n n級(jí)：休息時(shí)無癥狀，但通常的體力活動(dòng)會(huì)有級(jí)：休息時(shí)無癥狀，但通常的體力活動(dòng)會(huì)有癥狀。主要癥狀包括：疲勞、心悸、呼吸短促、癥狀。主要癥狀包括：疲勞、心悸、呼吸短促、胸痛胸痛n n級(jí)：休息時(shí)無癥狀，輕微的體力活動(dòng)時(shí)即有級(jí)：休息時(shí)無癥狀，輕微的體力活動(dòng)時(shí)即有癥狀癥狀n n級(jí)：最嚴(yán)重的階段，任何的體力活動(dòng)都感覺級(jí)：最嚴(yán)重的階段，任何的體力活

5、動(dòng)都感覺到不適，休息時(shí)也有癥狀到不適，休息時(shí)也有癥狀病例n n病人李XX，女，65歲，有冠心病，陳舊性心肌梗死5年，最近1月在洗衣服時(shí)出現(xiàn)胸悶，憋氣，休息時(shí)無癥狀。n n該病人的NYHA心功能分級(jí)為哪級(jí)？n n 1 1級(jí)級(jí)n n 2 2級(jí)級(jí)n n 3 3級(jí)級(jí)n n 4 4級(jí)級(jí).病例n n病人王病人王XXXX，男，男，7272歲，有高血壓病歲，有高血壓病2020年，年，3 3年前年前反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、憋氣，伴有雙下肢水腫，反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、憋氣，伴有雙下肢水腫，最近最近3 3天感冒后出現(xiàn)胸悶癥狀加重，不能平臥。查天感冒后出現(xiàn)胸悶癥狀加重，不能平臥。查體：端坐呼吸，雙肺底可聞及大量水泡音，心率

6、體：端坐呼吸，雙肺底可聞及大量水泡音，心率105105次次/分，律齊，雙下肢水腫。分，律齊，雙下肢水腫。n n該病人的該病人的NYHANYHA心功能分級(jí)為哪級(jí)？心功能分級(jí)為哪級(jí)？n n 1 1級(jí)級(jí)n n 2 2級(jí)級(jí)n n 3 3級(jí)級(jí)n n 4 4級(jí)級(jí).5.心功能的評(píng)價(jià)心力衰竭的分期心力衰竭危險(xiǎn)因素階段：包含包含A A期和期和B B期，期，此階段患者是發(fā)生心力衰竭的高危人群，并無此階段患者是發(fā)生心力衰竭的高危人群，并無心力衰竭心力衰竭n nA期：心力衰竭高危但是沒有器質(zhì)性心臟病n n患者有：高血壓，冠心病，糖尿病，肥胖，患者有：高血壓，冠心病，糖尿病，肥胖，代謝綜合征或使用心臟毒性藥物，有家族性

7、代謝綜合征或使用心臟毒性藥物，有家族性心肌病等。心肌病等。n nB期：器質(zhì)性心臟病但是沒有心力衰竭癥狀n n患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，患者有：既往心梗，左室重塑（左室肥厚，左室射血分?jǐn)?shù)減低），無癥狀性心臟瓣膜病左室射血分?jǐn)?shù)減低），無癥狀性心臟瓣膜病等。等。.5.心功能的評(píng)價(jià)心力衰竭的分期（續(xù)）心力衰竭階段：包含包含C C期及期及DD期，大多數(shù)的期，大多數(shù)的心力衰竭患者都處于心力衰竭患者都處于C C期。期。n nC C期：器質(zhì)性心臟病且既往或目前有心力衰竭期：器質(zhì)性心臟病且既往或目前有心力衰竭癥狀。癥狀。n n患者有：已知的器質(zhì)性心臟病和呼吸困難、疲乏患者有：已知的器質(zhì)性心臟病和呼吸

8、困難、疲乏和活動(dòng)耐量降低。和活動(dòng)耐量降低。n nDD期：需要特別干預(yù)治療的難治性心力衰竭。期：需要特別干預(yù)治療的難治性心力衰竭。n n患者采用強(qiáng)化藥物治療但靜息狀態(tài)下仍有明顯心患者采用強(qiáng)化藥物治療但靜息狀態(tài)下仍有明顯心力衰竭癥狀（反復(fù)住院或沒有特別干預(yù)治療不能力衰竭癥狀（反復(fù)住院或沒有特別干預(yù)治療不能出院的患者）。出院的患者）。病例n n病人王病人王XXXX，男，男，65Yrs,65Yrs,有高血壓病有高血壓病2 2年，血壓最年，血壓最高高160/110mmHg160/110mmHg?，F(xiàn)無胸悶氣短癥狀。超聲心?，F(xiàn)無胸悶氣短癥狀。超聲心動(dòng)示左室舒末內(nèi)徑動(dòng)示左室舒末內(nèi)徑40mm40mm，EF55%

9、EF55%，室間隔無增，室間隔無增厚厚n n病人目前屬于心衰哪期？病人目前屬于心衰哪期？n n A A期期n n B B期期n n C C期期n n D D期期.病例n n病人張病人張XXXX，男，男，6868歲，有冠心病，陳舊前壁心肌歲，有冠心病，陳舊前壁心肌梗死病史梗死病史2 2年，最近年，最近2 2月反復(fù)胸悶，憋氣，夜間不月反復(fù)胸悶，憋氣，夜間不能平臥。能平臥。n n病人目前屬于心衰哪期？病人目前屬于心衰哪期？n n A A期期n n B B期期n n C C期期n n D D期期.病例n n病人王病人王XXXX，男，男，7272歲，有高血壓病歲，有高血壓病2020年，年，3 3年前年前

10、反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、憋氣，伴有雙下肢水腫，反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、憋氣，伴有雙下肢水腫，最近最近3 3天感冒后出現(xiàn)胸悶癥狀加重，不能平臥。查天感冒后出現(xiàn)胸悶癥狀加重，不能平臥。查體：端坐呼吸，雙肺底可聞及大量水泡音，心率體：端坐呼吸，雙肺底可聞及大量水泡音，心率105105次次/分，律齊，雙下肢水腫。分，律齊，雙下肢水腫。n n病人目前屬于心衰哪期？病人目前屬于心衰哪期？n n A A期期n n B B期期n n C C期期n n D D期期.6.1 左心衰竭的臨床表現(xiàn)以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低為主n n癥狀：癥狀：n n呼吸困難：呼吸困難：是左心衰竭的主要的癥狀。是由于急性或是左心衰竭的主要

11、的癥狀。是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。n n勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難：n n陣發(fā)性夜間呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難：n n端坐呼吸端坐呼吸：n n急性肺水腫急性肺水腫：n n咳嗽和咯血也是常見癥狀?？人院涂┭彩浅Ｒ姲Y狀。n n其它可有疲乏無力、失眠、心悸等。其它可有疲乏無力、失眠、心悸等。.6.1 左心衰竭的臨床表現(xiàn)以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低為主n n體征：n n肺部濕性啰音：n n心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病固有的體征外，還可除基礎(chǔ)心臟病固有的體征外，還可有心臟擴(kuò)大。有心臟擴(kuò)大。.6.2 右心衰竭的臨床表現(xiàn)以體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留為主n n上腹部

12、脹滿：n n頸靜脈怒張：肝頸靜脈返流征陽(yáng)性則更具特征 性。n n水腫：出現(xiàn)于身體的低垂部位，多先見于下 肢，呈對(duì)稱性凹陷性水腫。n n肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴有壓痛，可伴 有大量腹水。n n心臟體征：除原有心臟病相應(yīng)體征外，可有因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)的三尖瓣返流的雜音。.6.3 全心衰竭的臨床表現(xiàn)n n同時(shí)具有左心衰竭及右心衰竭的臨床表現(xiàn)；n n出現(xiàn)右心衰竭時(shí)，左心衰竭癥狀可有所減輕。問題n n左心衰竭的臨床表現(xiàn)主要是因?yàn)閚 n A.肺淤血、肺水腫所致n nB.左心室擴(kuò)大所致n nC.體循環(huán)靜脈壓增高所致n nD.肺動(dòng)脈壓增高所致n nE.心室重構(gòu)所致.問題n n右心衰竭較早出現(xiàn)的癥狀體征

13、是n n A.眼瞼水腫n nB.腹水、胸水n nC.肝頸靜脈回流征陽(yáng)性n nD.肝大n nE.踝部水腫.7.慢性心力衰竭的輔助檢查心電圖檢查n n心電圖：一般沒有特異性。.7.慢性心力衰竭的輔助檢查6分鐘步行試驗(yàn)n n是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全方是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全方便的試驗(yàn)，用以評(píng)價(jià)慢性便的試驗(yàn)，用以評(píng)價(jià)慢性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量。心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量。n n評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能；評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能；n n評(píng)價(jià)心力衰竭治療的療評(píng)價(jià)心力衰竭治療的療效。效。n n要求患者在平直走廊盡可能快的行走，測(cè)定6分鐘步行距離：n n步行距離步行距離 150m22公斤及時(shí)公斤及時(shí)就診；就診；n n飲食調(diào)整：n n

14、限制液體攝入：重度心衰限制液體攝入：重度心衰1.5-2L/1.5-2L/日，日，n n限制鈉鹽攝入：重度心衰需限制鈉鹽攝入：重度心衰需2G/2G/日以下或無鹽；輕度心日以下或無鹽；輕度心衰衰4G/4G/日以下；但在使用強(qiáng)力利尿劑時(shí)應(yīng)防止低鈉血癥。日以下；但在使用強(qiáng)力利尿劑時(shí)應(yīng)防止低鈉血癥。n n完全戒煙，避免酗酒。9.1 慢性心力衰竭的生活管理治療調(diào)整生活方式.心衰的治療概念有了根本性改變n以往認(rèn)為：慢性心力衰竭是一不可逆的、終末期過程n目前觀點(diǎn)：慢性衰竭心肌結(jié)構(gòu)和功能的內(nèi)源性缺陷，可以有真正的生物學(xué)的改善n心力衰竭時(shí)，由于腎血流量下降，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，使得腎素、血管緊張素水平升高，水

15、、鈉潴留，加重水腫、外周血管阻力升高，最終心衰加重。n阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡性循環(huán)是治療心力衰竭的關(guān)鍵9.2慢性心力衰竭的藥物治療.9.2慢性心力衰竭的藥物治療傳統(tǒng)的心衰治療n強(qiáng)心n利尿n擴(kuò)血管新的“常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)治療”以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主n利尿劑nACE抑制劑n 受體阻滯劑n地高辛.n n利尿治療是心力衰竭治療的基石，利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。n n所有有液體潴留癥狀的心衰患者，都必須應(yīng)用利尿劑。n n利尿劑不作為單一治療，應(yīng)與ACEI及-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。n n長(zhǎng)期、恰當(dāng)?shù)厥褂肁CEI及受體阻滯劑能有效地減少患者的利尿劑用量。9.2 慢性心力衰竭的藥物

16、治療利尿劑.n n利尿治療方法：n n小劑量開始小劑量開始，失代償期應(yīng)使用靜脈用藥，如呋塞米每，失代償期應(yīng)使用靜脈用藥，如呋塞米每日日202040mg40mg；當(dāng)癥狀明顯減輕或緩解時(shí)，改為口服；當(dāng)癥狀明顯減輕或緩解時(shí)，改為口服利尿劑；利尿劑；n n根據(jù)癥狀，當(dāng)潴留完全消退，利尿劑應(yīng)根據(jù)癥狀，當(dāng)潴留完全消退，利尿劑應(yīng)以最小有效量以最小有效量維持維持，以防止液體潴留重現(xiàn)；，以防止液體潴留重現(xiàn)；n n利尿劑劑量應(yīng)利尿劑劑量應(yīng)逐日調(diào)整逐日調(diào)整，記錄患者每日的體重變化，記錄患者每日的體重變化，使體重每日減輕使體重每日減輕0.5 kg0.5 kg1.0 kg1.0 kg；n n限制鈉的攝入量（每日限制鈉的攝入量（每日3 3克）。若出現(xiàn)電解質(zhì)平衡失克）。若出現(xiàn)電解質(zhì)平衡失調(diào)，調(diào)，不停用利尿劑，不停用利尿劑，可加用小劑量保鉀利尿劑，比補(bǔ)可加用小劑量保鉀利尿劑，比補(bǔ)充鉀和鎂更為有效和容易耐受；充鉀和鎂更為有效和容易耐受；n n利尿如未達(dá)到目標(biāo)前發(fā)生了低血壓或氮質(zhì)血癥，可減利尿如未達(dá)到目標(biāo)前發(fā)生了低血壓或氮質(zhì)血癥，可減慢利尿速度。減量維持，直到液體潴留消除。慢利尿速度。減量維持，直到液體潴留消除。9.2