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1、病程記錄書寫要求劉久峰病程記錄是對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。會診記錄、麻醉記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另立專頁書寫。一、首次病程記錄（一）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。（二）應(yīng)當(dāng)在患者人院8小時內(nèi)完成，注明書寫日期和時刻。具體內(nèi)容另起一行書寫。（三）內(nèi)容包括：1、患者一般情況：如姓名、性別、年齡等。2、病例特點：主要病史；陽性體征及重要陰性體征；與主要疾病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。3、診斷依據(jù)及鑒別

2、診斷：應(yīng)含中醫(yī)辨證依據(jù)及鑒別診斷、西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷。4、診療計劃、應(yīng)有中醫(yī)的治則、方藥、用法等。5、急危重患者搶救，應(yīng)詳述搶救經(jīng)過，措施、效果、上級醫(yī)師診療意見以及向患者近親屬、單位告知病情的記錄。二、日常病程記錄的書寫要求及內(nèi)容日常的病程記錄是病人住院期間病情變化及診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（一）書寫要求：1、由醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。2、書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。3、病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4、病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。5、病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一

3、次病程記錄。6、病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。7、手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)有手術(shù)者及麻醉師查看患者的情況記錄。8、手術(shù)后患者應(yīng)連續(xù)記錄至少3天，以后視病情按上述要求記錄。9、書寫病程記錄時，下次記錄應(yīng)當(dāng)緊接上次記錄，不要跨格留行。醫(yī)師簽名一般不要另起一行。10、上級醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)檢查病程記錄的正確性，作必要的修改和補充，并簽名。11、出院前一前或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄必須記錄目前患者的生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫）情況，是不否還有遺留癥狀、陽性體征，手術(shù)后的患者要說明切口愈合情況，是否留置引流管、石膏等，是否拆線，應(yīng)體現(xiàn)上級醫(yī)生是否同意出院的意見。（二）日常病程記錄書寫內(nèi)容：1、重要

4、的癥狀、體征變化、并發(fā)癥的發(fā)生等，生活及心理狀態(tài)，并分析其原因。2、對現(xiàn)病史或其他方面的資料進(jìn)行補充。3、輔助檢查結(jié)果的臨床意義。各種器械檢查（如X線、B超、CT,MR、病理等）應(yīng)及時注明檢查號碼。4、診斷的確定、修改或補充依據(jù)。5、記錄各種操作；重要的治療用藥，劑量和方法；療效與反應(yīng)。6、會診或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及家屬意見。7、反映三級查房情況（實無三級職務(wù)安排，應(yīng)有二級查房）；必須寫出查房的上級醫(yī)師全名，確切、詳細(xì)記錄病情分析意見，以明確責(zé)任。四、疑難病例討論記錄四、疑難病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，對確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄

5、。病例討論應(yīng)盡早進(jìn)行。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。五、交（接）班記錄五、交（接）班記錄在患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。（一）交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成。接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。（二）交（接）班記錄的內(nèi)容包括交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、人院日期、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班往意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（三）交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”

6、。（四）交班記錄應(yīng)簡明扼要地記述患者主要病情，診治情況，手術(shù)方法和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計劃進(jìn)行而尚未能及時實施的診療操作、器械檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問題，今后診療意見、解決方法和其他注意事項。（五）接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再次重點詢問病史和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)。著重書寫今后診斷、治療的具體計劃和注意事項。病歷書寫涉及中醫(yī)內(nèi)容一、入院記錄1、現(xiàn)病史：應(yīng)結(jié)合中醫(yī)問診要求記錄目前中情況2、體格檢查：一般情況：中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象脈象病程記錄部分（一）首次病程記錄：病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃1、中醫(yī)辨病辨證及鑒別診斷辨病辨證依據(jù):a、四診摘要,b、證候分析，C、辨證結(jié)論、病因病機(jī)、病性病位鑒別診斷：以中醫(yī)的病名進(jìn)行鑒別診斷：包括中醫(yī)疾病診斷和證候診斷2、診療計劃：應(yīng)有中醫(yī)的治則、方藥、用法。（二）日常病程記錄1、中醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則修改中醫(yī)治則，方藥時應(yīng)進(jìn)行中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含中成藥的使用）2、上級醫(yī)師首次查房：應(yīng)有中醫(yī)的四診內(nèi)容及理法方藥的補充修改或確認(rèn)的指導(dǎo)意見。上級醫(yī)師的日常查房：要有中醫(yī)診療的指導(dǎo)意見（三）治療：中醫(yī)的理、法、方、藥相符三、出院記錄：主要為中醫(yī)疾病診斷和癥候診斷