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1、中樞神中樞神經(jīng)系系統(tǒng)感染感染Central Nervous System Infection梅元武梅元武 羅濤濤 郭郭遠瑾瑾腦炎炎 腦膜炎膜炎1.THANK YOU一概述一概述 各種生物性病原體（病毒、各種生物性病原體（病毒、細菌、螺旋體、寄生菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體和蟲、立克次體和朊蛋白）侵犯蛋白）侵犯CNSCNS實質(zhì)、被膜等引起的急性、被膜等引起的急性或慢性炎癥疾病。即或慢性炎癥疾病。即腦炎或炎或腦膜炎。膜炎。為中樞神中樞神經(jīng)系系統(tǒng)感染感染(Central Nervous System Infection)(Central Nervous System Infection)。2中中樞樞

2、神神經(jīng)系系統(tǒng)感感染染急性亞急性慢性根據(jù)發(fā)病病程 根據(jù)感染部位 腦炎脊髓炎腦脊髓炎 腦膜炎脊膜炎腦脊膜炎 腦膜腦炎 根據(jù)致病因子 病毒性真菌性細菌性寄生蟲分類3n 血行感染CNS感染途徑n 直接感染n 神經(jīng)干逆行感染4二二.病毒感染性疾病病毒感染性疾病 （一）（一）單純皰疹病毒性皰疹病毒性腦炎炎 HSEHSE herpes simplex virus encephalitis,herpes simplex virus encephalitis,（二）病毒性（二）病毒性腦膜炎膜炎 viral meningitisviral meningitis（三）（三）進行性多灶性白行性多灶性白質(zhì)腦病病 PML

3、PML Progressive multifocal leukoencephalopathy,Progressive multifocal leukoencephalopathy,（四）（四）亞急性硬化性全急性硬化性全腦炎炎 SSPESSPE subacute sclerosing panencephalitis,subacute sclerosing panencephalitis,5（一）（一）單純皰疹病毒性皰疹病毒性腦炎炎（Herpes Simplex Virus EncephalitisHerpes Simplex Virus Encephalitis，HSEHSE）1 1 病因及病因

4、及發(fā)病機制病機制vHSVHSV是一種嗜神是一種嗜神經(jīng)DNADNA病毒，分病毒，分為I I型和型和IIII型，近型，近90%90%的人的人類HSEHSE是由是由I I型引起的，型引起的，6-15%6-15%系由系由IIII型所致。型所致。62 2 病理病理v病理病理檢查可可發(fā)現(xiàn)顳葉、葉、額葉等部位出血性壞死，大葉等部位出血性壞死，大腦皮皮質(zhì)的壞死常不完全的壞死常不完全v病灶病灶邊緣的部分神的部分神經(jīng)細胞核內(nèi)可胞核內(nèi)可見Cowdry ACowdry A型包涵體型包涵體（一）（一）單純皰疹病毒性皰疹病毒性腦炎炎73 3 臨床表床表現(xiàn)（1 1）一般表）一般表現(xiàn)：任何年任何年齡 季季節(jié)均可均可發(fā)病病(4

5、0(40歲以上多以上多見)v多急性起病，潛伏期多急性起病，潛伏期221 d(221 d(平均平均6d)6d)v前前驅(qū)癥狀癥狀:發(fā)熱 全身不適全身不適 頭痛痛 肌痛肌痛 嗜睡嗜睡 腹痛腹痛 腹瀉等腹瀉等v口唇皰疹史口唇皰疹史(1/4(1/4患者患者)v病程數(shù)日至病程數(shù)日至1212個月個月（一）（一）單純皰疹病毒性皰疹病毒性腦炎炎8（2 2）神）神經(jīng)系表系表現(xiàn):v 早期病情在數(shù)日內(nèi)快速早期病情在數(shù)日內(nèi)快速進展，多有意展，多有意識障礙，障礙，也可出也可出現(xiàn)昏迷昏迷v 1/31/3病人出病人出現(xiàn)全身性或部分性全身性或部分性癲癇發(fā)作作v 精神癥狀突出精神癥狀突出(人格改人格改變 記憶喪失失 虛構(gòu)虛構(gòu) 淡

6、漠淡漠 欣快欣快 煩躁不安躁不安 幻幻覺)重癥者重癥者腦實質(zhì)廣泛壞死至廣泛壞死至腦水水腫引起引起顱內(nèi)內(nèi)壓增高，增高，腦疝形成而死亡疝形成而死亡（一）（一）單純皰疹病毒性皰疹病毒性腦炎炎94 4 輔助助檢查腦脊液脊液v 壓力力輕至中度升高至中度升高v 細胞數(shù)增多胞數(shù)增多,以以單核核細胞胞為主，重癥可主，重癥可見紅細胞胞v 蛋白蛋白質(zhì)可高于正常，多不超可高于正常，多不超過1.5g/L,1.5g/L,糖和糖和氯化物正常化物正常v 確確診:HSV-IgG:HSV-IgG特異性抗體滴度呈特異性抗體滴度呈44倍增加倍增加(=2(=2次次)v 早期快速早期快速診斷斷:HSV-DNA(+):HSV-DNA(+

7、)v CSF CSF一般不能分離出病毒一般不能分離出病毒 （一）（一）單純皰疹病毒性皰疹病毒性腦炎炎105 5 診斷依據(jù)斷依據(jù)v口唇或生殖道皰疹史口唇或生殖道皰疹史,發(fā)熱 精神癥狀精神癥狀 意意識障礙障礙,v 癲癇發(fā)作作 局灶性神局灶性神經(jīng)體征體征vCSFCSF細胞數(shù)增多胞數(shù)增多 出出現(xiàn)紅細胞胞,糖及糖及氯化物正常化物正常vEEG:EEG:額顳為主的彌漫性異常主的彌漫性異常vCTCT或或MRI:MRI:額顳葉出血性葉出血性腦軟化灶化灶v病原學(xué)病原學(xué)診斷依據(jù)斷依據(jù):病毒分離病毒分離PCRPCR檢測及急性期與及急性期與 恢復(fù)期恢復(fù)期CSFCSF抗體滴度抗體滴度（一）（一）單純皰疹病毒性皰疹病毒性腦

8、炎炎116 6 鑒別診斷斷（1 1）帶狀皰疹病毒性狀皰疹病毒性腦炎炎 臨床少床少見，胸腰部，胸腰部帶狀皰疹史，病狀皰疹史，病變程度相程度相對較輕，預(yù)后后較好好（2 2）腸道病毒性道病毒性腦炎炎 夏秋季多夏秋季多發(fā)，初期，初期腸道癥狀，道癥狀，腦脊液中的病毒分離或脊液中的病毒分離或PCRPCR檢查陽性可幫陽性可幫助助診斷斷（3 3）巨巨細胞病毒胞病毒腦炎炎 臨床少床少見，常，常見于免役缺陷如于免役缺陷如AIDSAIDS或或長期用免疫抑制期用免疫抑制劑的患者的患者（4 4）急性播散性急性播散性腦脊髓炎脊髓炎 多在感染或疫苗接種后急性多在感染或疫苗接種后急性發(fā)病，可表病，可表現(xiàn)為腦實質(zhì)、腦膜、膜、腦

9、干、小干、小腦和脊髓等部位的癥狀和體征和脊髓等部位的癥狀和體征（5 5）腦膿腫 初期初期難鑒別,CSF,CSF蛋白升高，增蛋白升高，增強腦CTCT示示膿腫腔腔（一）（一）單純皰疹病毒性皰疹病毒性腦炎炎腦膿腫葡萄球菌127 7 治治療v早期早期診斷和治斷和治療是降低本病死亡率的關(guān)是降低本病死亡率的關(guān)鍵，主要包括病因，主要包括病因治治療，輔以免疫治以免疫治療和和對癥支持治癥支持治療A A病毒化學(xué)病毒化學(xué)藥物治物治療（1 1）無）無環(huán)鳥苷（阿昔洛苷（阿昔洛韋，AcylovirAcylovir）v首首選藥物。物。v常用常用劑量量為15-30mg/kg.d15-30mg/kg.d，分三次靜脈滴注，或，分

10、三次靜脈滴注，或500mg/500mg/次，次，每每8 8小小時一次靜脈滴注，一次靜脈滴注，連用用14-2114-21天。若病情天。若病情較重，可延重，可延長治治療時間或再治或再治療一個一個療程。程。v副作用有副作用有譫妄、震妄、震顫、皮疹、血尿，血清、皮疹、血尿，血清轉(zhuǎn)氨氨酶暫時性升性升高等高等（2 2）更昔洛）更昔洛韋（GanciclovirGanciclovir）:5-10mg/(kg.d),14-21d:5-10mg/(kg.d),14-21d（一）（一）單純皰疹病毒性皰疹病毒性腦炎炎13B.B.免疫治免疫治療 干干擾素素 轉(zhuǎn)移因子移因子 腎上腺皮上腺皮質(zhì)激素激素C.C.對癥支持治癥支

11、持治療v重癥及昏迷重癥及昏迷須維持持營養(yǎng)、水、養(yǎng)、水、電解解質(zhì)平衡平衡,給予靜脈予靜脈高高營養(yǎng)養(yǎng),v高高熱，驚厥，驚厥:物理降溫、抗驚厥、物理降溫、抗驚厥、鎮(zhèn)靜等靜等v腦水水腫:早期脫水降早期脫水降顱壓,可短程用皮可短程用皮質(zhì)類固醇固醇v加加強護理理,保持呼吸道通保持呼吸道通暢、預(yù)防褥防褥瘡、呼吸道感染、呼吸道感染等并等并發(fā)癥癥v恢復(fù)期康復(fù)治恢復(fù)期康復(fù)治療 8 8 預(yù)后取決于治后取決于治療是否及是否及時和疾病的和疾病的嚴重程度重程度（一）（一）單純皰疹病毒性皰疹病毒性腦炎炎14 三三 細菌性感染疾病菌性感染疾?。ㄒ唬ㄒ唬┙Y(jié)核性核性腦膜炎膜炎 tuberculous meningitis,TB

12、Mtuberculous meningitis,TBM（二）化（二）化膿性性腦膜炎膜炎 purulent meningitispurulent meningitis151概述：結(jié)核桿菌引起的核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的膜和脊髓膜的非化非化膿性炎癥性炎癥.結(jié)核病的核病的發(fā)病率在美國病率在美國為9/109/10萬人，在萬人，在亞洲及非洲洲及非洲為110-165/10110-165/10萬萬人。人。CNSCNS結(jié)核是肺外核是肺外結(jié)核中核中較為嚴重的一種重的一種類型，近型，近10%10%的的結(jié)核患者有核患者有CNSCNS受累。受累。CNSCNS結(jié)核在年核在年輕人群人群發(fā)病病較多，通常多，通常為兒童。兒童

13、。（一）（一）結(jié)核性核性腦膜膜162病因及病因及發(fā)病機制病機制 TBMTBM是由是由結(jié)核分支桿菌感染所致，核分支桿菌感染所致，TBMTBM發(fā)病通常有兩個病通常有兩個過程，首先是程，首先是細菌菌經(jīng)血播散后在血播散后在腦膜和膜和軟腦膜下種植，膜下種植，形成形成結(jié)核核結(jié)節(jié)；其后；其后結(jié)節(jié)破破潰，大量，大量結(jié)核菌核菌進入蛛網(wǎng)入蛛網(wǎng)膜下腔，引起膜下腔，引起TBMTBM發(fā)病?。ㄒ唬ㄒ唬┙Y(jié)核性核性腦膜炎膜炎 結(jié)核分枝桿菌核分枝桿菌經(jīng)血血傳播播軟腦膜膜脊髓膜脊髓膜蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔TBMTBM17分類：1 1、顱內(nèi)內(nèi)-結(jié)核性核性腦膜炎膜炎 結(jié)核性核性腦病病 結(jié)核性血管病核性血管病 占位病占位病變（結(jié)核瘤，

14、核瘤，結(jié)核核膿腫）2 2、脊髓、脊髓-Potts-Potts脊髓及脊髓及PottsPotts截截癱 結(jié)核性蛛網(wǎng)膜炎核性蛛網(wǎng)膜炎 非骨性脊髓非骨性脊髓結(jié)核瘤核瘤 脊膜炎脊膜炎結(jié)核性核性腦膜炎的分期：一期無肯定的神膜炎的分期：一期無肯定的神經(jīng)癥狀；癥狀；二期二期腦膜刺激征伴膜刺激征伴輕微的意微的意識異常及異常及顱神神經(jīng)麻痹，麻痹，或無神或無神經(jīng)功能障礙；功能障礙；三期三期嚴重的意重的意識障礙，抽搐，局灶性神障礙，抽搐，局灶性神經(jīng)功能障礙功能障礙183.3.臨床表床表現(xiàn) （1 1）結(jié)核中毒癥狀核中毒癥狀 低低熱、盜汗、食欲減退、倦怠乏力、精神不佳、盜汗、食欲減退、倦怠乏力、精神不佳（2 2）顱內(nèi)內(nèi)壓

15、增高和增高和腦膜刺激征膜刺激征 發(fā)熱、頭痛、嘔吐，老年人痛、嘔吐，老年人TBMTBM特點是特點是頭痛、嘔吐痛、嘔吐較少，少，檢查可有可有頸強直及直及KernigKernig征征（3 3）腦實質(zhì)損害害 多在多在發(fā)病病4-84-8周后未及周后未及時治治療后出后出現(xiàn)va.a.精神癥狀如萎靡、淡漠、精神癥狀如萎靡、淡漠、譫妄或妄想妄或妄想vb.b.部分性、全身性部分性、全身性癇性性發(fā)作或作或癲癇持持續(xù)狀狀態(tài)vc.c.嗜睡、昏迷等意嗜睡、昏迷等意識障礙障礙vd.d.肢體肢體癱瘓分兩型：卒中分兩型：卒中樣癱瘓和慢性和慢性癱瘓（4 4）腦神神經(jīng)損害害 以以動眼、外展、面和眼、外展、面和視神神經(jīng)最易受累最易受

16、累（5 5）動脈硬化的基脈硬化的基礎(chǔ)上上發(fā)生生結(jié)核性核性動脈內(nèi)膜炎而引起脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的梗死的較多多（一）（一）結(jié)核性核性腦膜炎膜炎 19CSF改變：CSFCSF壓力增高，可達力增高，可達400mmH2O400mmH2O或以上，外或以上，外觀呈呈 毛玻璃狀，靜置后可有薄膜形成；毛玻璃狀，靜置后可有薄膜形成；細胞胞:主要主要為淋巴淋巴細胞反胞反應(yīng)（60-400/ml)60-400/ml)感染早期可有多核感染早期可有多核 細胞胞顯著增多，但幾天到數(shù)周后被淋巴著增多，但幾天到數(shù)周后被淋巴細胞代替。胞代替。蛋白升高（蛋白升高（0.8-4.0g/L0.8-4.0g/L）。）。糖逐糖逐漸降低，通常低于血糖的降低，通常低于血糖的50%50%，18-45mg/dl18-45mg/dl?？峡隙ǘㄔ\斷斷依依賴于于CSFCSF發(fā)現(xiàn)結(jié)核核菌菌（涂涂片片染染色色或或細菌菌培培養(yǎng)養(yǎng)）。若若腦脊脊液液量量多多仔仔細檢查，90%90%離離心心標本本可可檢測到到結(jié)核核菌菌，腦室液中室液中檢出率最高。出率最高。CSFCSF培養(yǎng)并非均培養(yǎng)并非均為陽性（陽性（20-70%20-70%）。）。4輔助檢查20 其他早期其他