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1、RadiologyoftheCentralNervousSystem中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)診斷北大醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科孫曉偉1中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦脊髓檢查方法常見病血管病腫瘤檢查方法常見病間盤病變腫瘤2中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)診斷方法Neuroradiology常規(guī)X線檢查氣腦造影與腦室造影血管造影（DSA）CT檢查ComputedTomography磁共振MR(MagneticResonance)3頭顱平片診斷價(jià)值顱外傷鞍內(nèi)及蝶鞍附近病變提示顱內(nèi)高壓松果體生理鈣化的移位發(fā)現(xiàn)病理鈣化顯示顱骨本身病變4血管造影Angiography常規(guī)血管造影1、經(jīng)頸動(dòng)脈直接穿刺法2、經(jīng)股動(dòng)脈插管全腦血管造影數(shù)字血管減影Digi

2、talsubtractionAngiography(DSA)5腦的CT診斷方法平掃plainCT增強(qiáng)contrastenhancementCT歐乃派克(Omnipaque)腦池造影CT氣體腦池造影CTGas/AirCisternographyCT6腦MRl橫斷面、冠狀面和矢狀面。l空氣、皮質(zhì)骨、快速流動(dòng)的血液表現(xiàn)為無信號(hào)或低信號(hào)，呈黑色。l顱腦T1加權(quán)像上，腦組織為中等強(qiáng)度信號(hào)，灰質(zhì)較白質(zhì)信號(hào)低，灰質(zhì)較白質(zhì)稍黑。l在T2加權(quán)像上，腦脊液為高信號(hào)，白色?；屹|(zhì)的信號(hào)較白質(zhì)高，灰質(zhì)較白質(zhì)稍白。lMR增強(qiáng)掃描：靜脈注射釓-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加權(quán)像上，病灶多表現(xiàn)為信號(hào)增高

3、。7MRI新技術(shù)l彌散成像(diffusion-weighted imaging,DWI)l灌注成像(perfusion-weighted imaging,PWI)l彌散張力成像(duffusion tensor imaging,DTI)l頻譜成像(MR Spectroscopy)腦功能成像(functional MRI,fMRI)8彌散成像（DWI）原理：利用水分子的擴(kuò)散特性作用：提高急性期水腫診斷敏感性和特異性有效方法（梗塞），幫助鑒別腫瘤的性質(zhì)9灌注成像（PWI）原理：局部微循環(huán)的狀況作用：與常規(guī)增強(qiáng)掃描互為補(bǔ)充幫助鑒別腫瘤的性質(zhì)；與DWI結(jié)合，顯示半暗帶10中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦脊髓檢查方法常

4、見病血管病腫瘤檢查方法常見病間盤病變腫瘤11急性腦血管疾病急性腦血管病，又稱腦卒中（Stroke）是指突然發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。12腦卒中的原因(Cerebralstroke)腦梗塞腦出血?jiǎng)用}瘤破裂出血腦血管畸形出血13腦梗塞形成腦梗塞需要兩個(gè)條件：局部供血?jiǎng)用}閉塞局部側(cè)枝循環(huán)不能代償14腦梗塞病因血栓形成（Thrombosis）：繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis）與其他腦內(nèi)動(dòng)脈病變血栓栓塞（Embolus）：栓子可來源于心臟，也可為氣栓，脂肪栓塞，羊水栓塞等低灌注狀態(tài)：多繼發(fā)于頸動(dòng)脈狹窄，也見于嚴(yán)重貧血，循環(huán)血量不足等。15腦梗塞的CT表現(xiàn)缺血性梗塞時(shí)間密度的演變急

5、性期(1-5天)8小時(shí)以前CT常為陰性(最早4小時(shí))低密度，楔形，邊界模糊，占位效應(yīng)（顱內(nèi)病變由于體積增大引起的腦溝、腦池消失，或中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。)亞急性期(6-21天)10可為等密度“fogged”orisodense模糊效應(yīng)增強(qiáng)掃描，腦回樣增強(qiáng)慢性期(3周以后)液體密度，邊界清楚，鄰近腦室，腦池?cái)U(kuò)張16腦梗塞MRI表現(xiàn)為長T1和長T2信號(hào)病變，即在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)。17腔隙性腦梗塞（lacunarinfarction）穿動(dòng)脈perforatingarteries小于1cm，常為多發(fā)占腦卒中的15%25%好發(fā)部位：基底節(jié)、深層白質(zhì)鑒別：擴(kuò)張的血管間隙/

6、脫髓鞘18腦出血常見原因：高血壓、動(dòng)脈硬化少見原因：血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂、脈管炎、腫瘤出血等。常見部位：基底節(jié)區(qū)19正常腦組織CT值CC白質(zhì)(Whitematter)3032 HU灰質(zhì)(graymatter)3543腦脊液(C.S.F.)6-1020血液成分的CT值全血(15g/dl)32HU1g/dlhemoglobin2Plasma(血漿)25redcellshematoritof100%紅細(xì)胞(hemolglobinof31%)82凝血塊(clottedblood)30-8021CT顱內(nèi)血腫的演化急性期第13天 血腫形成高密度吸收期第37天 血腫開始溶解密度減低囊變期2月完全吸收或囊性變

7、 低密度，可以接近腦脊液22時(shí)間（日）紅細(xì)胞血色素狀態(tài)T1加權(quán)像信號(hào)T2加權(quán)像信號(hào)1完整氧合血紅蛋白（Oxyhemoglobin）等/暗亮02完整去氧血紅蛋白（Deoxyhemoglobin）等/暗暗214完整正鐵血紅蛋白（細(xì)胞內(nèi)）（Methemoglobin）亮暗1021溶解正鐵血紅蛋白（細(xì)胞外）亮亮21溶解含鐵血黃素/鐵蛋白（Hemosiderin/Ferritin）等/暗暗腦內(nèi)出血，磁共振圖像的演化過程23血紅蛋白分子分解產(chǎn)物對(duì)MRI信號(hào)的影響階段產(chǎn)物對(duì)信號(hào)的作用急性氧合血紅蛋白無影響亞急性脫氧血紅蛋白輕度縮短T2正鐵血紅蛋白縮短T1慢性含鐵血黃素縮短T224血管病變動(dòng)脈瘤Aneurys

8、m動(dòng)靜脈畸形ArteriovenousMalformation,AVM動(dòng)靜脈瘺Arteriovenousfistula顱內(nèi)（腦外）腫IntracranialHaematoma血管狹窄、血栓和栓塞VascularStenosis,Thrombosis,Embolism25動(dòng)脈瘤病因：先天動(dòng)脈壁薄弱、動(dòng)脈粥樣硬化或細(xì)菌性感染。部位：好發(fā)于顱底Willis動(dòng)脈環(huán)和血管的分叉處。檢查方法：血管造影是首選方法。質(zhì)量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替血管造影。26血管畸形lCT平掃可以顯示畸形血管團(tuán)的血栓鈣化、局部腦萎縮、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血等間接征象。增強(qiáng)掃描顯示迂回彎曲的

9、血管。lMRI檢查可以顯示信號(hào)流空的血管團(tuán)。lDSA可以顯示動(dòng)靜脈畸形（AVM）由畸形血管團(tuán)，有一條以上的供血?jiǎng)用}和一條以上的回流靜脈組成。27顱內(nèi)腦外出血硬膜下（SubduralHematoma）硬膜外（EpiduralHematoma）蛛網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage）28硬膜外血腫（EpiduralHematoma）多見于硬腦膜中動(dòng)脈斷裂，出血積存于顱骨內(nèi)板和硬膜之間。因?yàn)橛材X膜和顱骨內(nèi)板之間的連接十分緊密，所以血腫的張力很高，多呈梭形，比較局限；一般不跨越顱縫，因?yàn)橛材づc顱縫是愈合著的不能分離。典型CT表現(xiàn)：范圍較小的腦外梭形高密度病變，多見于顳頂區(qū)，骨窗常

10、顯示顱骨骨折，常伴占位效應(yīng)。29硬膜下血腫（SubduralHematoma）出血來源多為大腦表面靜脈匯入硬膜竇之橋靜脈破裂出血，出血積存于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間。血腫容易沿一側(cè)大腦半球表面擴(kuò)散，甚至累及顱底；血腫一般不跨越中線。較硬膜外血腫常見，一般不合并骨折。急性血腫CT表現(xiàn)為貼近顱骨內(nèi)板的范圍較大的新月形或月芽狀高密度病變，合并占位效應(yīng)。亞急性和慢性硬膜下血腫CT可表現(xiàn)為等密度或低密度。30網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidHemarrhage）出血位于顱內(nèi)腦脊液池常見于外傷或小動(dòng)脈瘤破裂31顱內(nèi)腫瘤內(nèi)容：基本檢查方法常見腦內(nèi)、腦外、良性、惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)32顱內(nèi)腫瘤的CT表現(xiàn)腫瘤本身

11、的密度改變低密度(脂肪、水增加)高密度(瘤本身，出血，鈣化)混雜(低密度腫瘤繼發(fā)出血、鈣化)等密度(幕下腫瘤較多)占位效應(yīng)Masseffect瘤周水腫PerifocaltumourOedema主要分布于腦白質(zhì)34幾個(gè)有關(guān)的概念：對(duì)比劑增強(qiáng)應(yīng)用對(duì)比劑后，與應(yīng)用前比較或與正常組織比較，任何信號(hào)（信號(hào)強(qiáng)度、密度等）上的改變（增加或減低）稱為增強(qiáng)，其結(jié)果是增加了病變或正常解剖結(jié)構(gòu)的可見度。35幾個(gè)有關(guān)的概念：腦疝大腦鐮下疝小腦幕切跡疝小腦扁桃體疝顱腔被大腦鐮，小腦幕等分成不同的腔隙，相鄰間隙壓力差超過一定范圍，會(huì)將壓力高處的腦組織擠入其鄰近壓力較低的生理間隙，使腦組織移位、嵌頓、形成腦疝。腫瘤、血腫等

12、占位性病變引起。36膠質(zhì)瘤（Glialtumors，Gliomas）膠質(zhì)瘤來源于腦膠質(zhì)細(xì)胞，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)腫瘤的半數(shù)。星形細(xì)胞瘤（Astrocytes）少枝膠質(zhì)瘤（Oligodendrocytes）室管膜瘤（Ependymalcells）脈絡(luò)叢乳頭狀瘤37星形細(xì)胞瘤（Astrocytoma）約占所有膠質(zhì)瘤的70病理學(xué)上分為4級(jí)：1級(jí)星形細(xì)胞瘤為良性腫瘤，2級(jí)成星形細(xì)胞瘤為低度惡性腫瘤，3級(jí)和4級(jí)多形性膠質(zhì)細(xì)胞瘤為高度惡性腫瘤。38膠質(zhì)瘤的CT表現(xiàn)低度或良性星形細(xì)胞瘤高度星形細(xì)胞瘤等密度病變不均質(zhì)的混合密度病變腫瘤邊界清楚鏡下與正常組織分界不清常為囊性，一般不出血常繼發(fā)出血和壞死腫瘤周圍水

13、腫不明顯腫瘤周圍白質(zhì)水腫很少或沒有增強(qiáng)花環(huán)狀增強(qiáng)39膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)T1加權(quán)像上為等信號(hào)或低信號(hào)，T2加權(quán)像上為高信號(hào)40腦膜瘤4070歲：中年女性多見起源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞叢，與蛛網(wǎng)膜顆粒關(guān)系密切CTC等或較高密度，沙粒樣或均質(zhì)鈣化。與腦膜和顱骨關(guān)系密切。瘤周水腫。鄰近顱骨增生硬化有特征性。C均勻而顯著的增強(qiáng)41腦膜瘤MRI表現(xiàn)T1加權(quán)像上為等信號(hào)或稍低信號(hào)（與腦皮質(zhì)比較）。T2加權(quán)像為等信號(hào)或稍低信號(hào)。注射造影劑后有顯著而均勻的增強(qiáng)腫瘤附著的腦膜局限增厚、增強(qiáng)，稱為腦膜尾征，具有特征性。42腦血管造影頸外動(dòng)脈供血腫瘤染色維持時(shí)間較長，從動(dòng)脈期一直延續(xù)至靜脈期。43轉(zhuǎn)移瘤腦轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)于腦外的惡性

14、腫瘤，血行轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)。常見的原發(fā)癌：肺癌，其次是乳腺癌、腎癌等。CT和MRI表現(xiàn)特點(diǎn)：腦轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)生于腦灰白質(zhì)交界處，多發(fā)，偶可單發(fā)，容易發(fā)生出血和壞死。瘤周水腫明顯，增強(qiáng)后顯著環(huán)形強(qiáng)化。44聽神經(jīng)瘤（Acousticschwannomas）是發(fā)生于聽神經(jīng)上的神經(jīng)鞘瘤。腫瘤可位于內(nèi)聽道內(nèi)，沿內(nèi)聽道生長，延伸至橋小腦角腦池內(nèi)，進(jìn)而壓迫腦組織。一般均表現(xiàn)為內(nèi)聽道擴(kuò)大。增強(qiáng)掃描有明顯強(qiáng)化。增強(qiáng)MRI可以早期診斷微小的聽神經(jīng)瘤。45垂體瘤（Pituitaryadenomas）是比較常見（僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤）的腦外腫瘤，發(fā)生于蝶鞍內(nèi)46垂體微腺瘤microadenoma直徑小于10mm的垂體腺瘤。檢查

15、技術(shù) 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，冠狀位，薄層(1-2mm)CT表現(xiàn)增強(qiáng)早期低密度鞍底骨質(zhì)變薄或消失垂體垂直高度8mm，上緣變凸47腦膿腫（Abscess）病因：耳源性、血源性、鼻源性、外傷性等CT表現(xiàn)急性期：邊界模糊低密度灶，無強(qiáng)化?；搲乃榔冢旱兔芏葏^(qū)內(nèi)出現(xiàn)更低密度壞死灶，輕度不均勻強(qiáng)化。膿腫形成期：環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)壁光滑，可有多房分隔。48腦囊蟲?。–ysticercosis）豬絳蟲囊尾蚴的腦內(nèi)寄生腦內(nèi)散在多發(fā)小囊，內(nèi)有頭節(jié)，可以有強(qiáng)化或鈣化49脊椎和脊髓50主要內(nèi)容脊椎和脊髓的常用影像學(xué)檢查方法常見病的影像學(xué)表現(xiàn)椎管內(nèi)腫瘤間盤病變腰椎結(jié)核51常用檢查方法普通X線攝影核素掃描脊髓造影檢查血管造影CTMRI52

16、普通X線攝影常規(guī)投照正位和側(cè)位X線片，是最基本的影像檢查方法。椎管擴(kuò)大：椎管內(nèi)占位。椎間孔擴(kuò)大：神經(jīng)源性腫瘤。椎骨破壞，椎間隙狹窄，椎旁軟組織影：脊柱結(jié)核53核素掃描適用于全身骨骼的檢查，例如骨轉(zhuǎn)移瘤的過篩檢查。54脊髓造影檢查經(jīng)腰穿向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入水溶性碘劑后X線透視或攝片，這種方法稱為脊髓造影（myelography）。水溶性造影劑必須是非離子型的。鞘內(nèi)注入造影劑后行CT掃描，稱為CT脊髓造影。脊髓造影在多數(shù)情況下已被核磁共振成像方法代替。55CT常用方法有平掃和脊髓造影后CT掃描（CT脊髓造影）。靜脈注射造影劑后的CT掃描很少應(yīng)用。脊椎和脊髓的CT檢查目的主要是脊椎本身和椎管內(nèi)容。56MRI檢查是目前診斷脊椎和脊髓病變的最先進(jìn)的影像學(xué)方法。觀察主要以矢狀面為主。57椎間盤病變l椎間盤彌漫性膨出（discbulging）：椎間盤向四周膨出，超出椎體邊緣，但仍然維持正常椎間盤形狀。l椎間盤疝出（diacalherniation）：髓核經(jīng)環(huán)狀纖維的裂縫疝出間盤以外。l髓核壓跡（Schmorlsnode）：指髓核向椎體內(nèi)突出，形成以軟骨為主的密度減低區(qū)，邊緣有骨質(zhì)硬化。58椎管內(nèi)腫瘤常