《心律失常的急診藥物治療進(jìn)展培訓(xùn)課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《心律失常的急診藥物治療進(jìn)展培訓(xùn)課件.ppt（52頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、心律失常的急診藥物心律失常的急診藥物治療進(jìn)展治療進(jìn)展抗心律失常藥抗心律失常藥物總體評(píng)價(jià)抗心律失常藥物基本不能降低總體死亡率抗心律失常藥物基本不能降低總體死亡率,不能根治心律失常不能根治心律失?？剐穆墒СＫ幬镏委熣w關(guān)注度下降抗心律失常藥物治療整體關(guān)注度下降快速性心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍快速性心律失常急性發(fā)作期的藥物治療仍然重要然重要藥物治療重點(diǎn)在房顫及惡性室性心律失常藥物治療重點(diǎn)在房顫及惡性室性心律失常方面方面2心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常藥物治療心律失常藥物治療要考慮的問題：要考慮的問題：哪一種心律失常？哪一種心律失常？是否存在誘發(fā)因素？是否存在誘發(fā)因素

2、？是否伴有器質(zhì)性心臟病、是否存在心肌是否伴有器質(zhì)性心臟病、是否存在心肌缺血或心功能不全？缺血或心功能不全？基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)？既往轉(zhuǎn)復(fù)情況？基礎(chǔ)傳導(dǎo)功能狀態(tài)？既往轉(zhuǎn)復(fù)情況？3心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常處理程序心律失常處理程序（2010年年AHA心肺復(fù)蘇指南）心肺復(fù)蘇指南）4心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展抗心律失常藥物治療抗心律失常藥物治療寬寬QRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室顫或無脈搏室性心動(dòng)過速室顫或無脈搏室性心動(dòng)過速房顫房顫/房撲房撲5心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展寬QRS心動(dòng)過速鑒別診斷室房分離室房

3、分離QRSQRS波群一致性波群一致性電軸極度右偏電軸極度右偏6心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展AVRAVR單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程單導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷流程ViVi心室初始除極；心室初始除極；VtVt心室終末除極心室終末除極室上速伴束支阻滯：室上速伴束支阻滯：Vi/Vt1Vi/Vt1室速室速VtVt值大：值大：Vi/Vt1Vi/Vt2.2g2.2g指南建議指南建議胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用胺碘酮在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用2010AHA2010AHA、ERSERS心肺復(fù)蘇指南心肺復(fù)蘇指南20082008中國胺碘酮應(yīng)用指南中國胺碘酮應(yīng)用指南300mg300mg稀釋，快速靜注，需要可稀釋，快速靜注，需要可再

4、給再給150mg,150mg,靜注靜注強(qiáng)調(diào)累積劑量強(qiáng)調(diào)累積劑量31心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展胺碘酮應(yīng)用相關(guān)問題胺碘酮應(yīng)用相關(guān)問題脂溶性高、分布容積大脂溶性高、分布容積大-需要一定的累積需要一定的累積劑量劑量即刻終止室速作用弱，主要用于預(yù)防復(fù)發(fā)即刻終止室速作用弱，主要用于預(yù)防復(fù)發(fā)有效劑量、起效時(shí)間存在個(gè)體差異有效劑量、起效時(shí)間存在個(gè)體差異用藥早期復(fù)發(fā)多由于蓄積劑量不夠用藥早期復(fù)發(fā)多由于蓄積劑量不夠 楊艷敏楊艷敏,朱俊朱俊,宋有城等宋有城等 靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中靜脈胺碘酮在危及生命的室性心律失常中的應(yīng)用的應(yīng)用 中國心臟起搏與心電生理雜志中國心臟起搏與心電生

5、理雜志 2001.10.25;15(5):298-300胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南胺碘酮抗心律失常應(yīng)用指南200832心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展胺碘酮應(yīng)用相關(guān)問題胺碘酮應(yīng)用相關(guān)問題合理劑量：合理劑量：療效與不良反應(yīng)均與劑量相關(guān)：療效與不良反應(yīng)均與劑量相關(guān)：-威脅生命心律失常威脅生命心律失常-追求藥物的有效性追求藥物的有效性 -非威脅生命心律失常非威脅生命心律失常關(guān)注藥物的安全性關(guān)注藥物的安全性不拘泥于公式化用藥不拘泥于公式化用藥,個(gè)體化劑量的調(diào)整個(gè)體化劑量的調(diào)整有效控制心律失常又不出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)的有效控制心律失常又不出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)的劑量是合理劑量劑量是合理劑量室性心

6、律失常較房性心律失常劑量大室性心律失常較房性心律失常劑量大急性期應(yīng)用較大負(fù)荷量，縮短起效時(shí)間急性期應(yīng)用較大負(fù)荷量，縮短起效時(shí)間長期維持應(yīng)用較小劑量，避免不良反應(yīng)長期維持應(yīng)用較小劑量，避免不良反應(yīng) 33心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展胺碘酮的不良反應(yīng)胺碘酮的不良反應(yīng)急性期不良反應(yīng)急性期不良反應(yīng)-低血壓低血壓-靜脈炎靜脈炎-肝損害肝損害-緩慢性心律失常緩慢性心律失常34心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展靜脈胺碘酮的不良反應(yīng)單中心調(diào)查靜脈胺碘酮的不良反應(yīng)單中心調(diào)查黃興福，楊艷敏，朱俊等黃興福，楊艷敏，朱俊等 中國心臟起搏與電生理雜志中國心臟起搏與電生理雜志 20

7、07，2112141214例例患者患者肝功能輕度異常（肝功能輕度異常（2倍正常上限）的倍正常上限）的發(fā)生率為發(fā)生率為11.5%，顯著異常（，顯著異常（10倍正常上限）的倍正常上限）的發(fā)生率為發(fā)生率為1.1%-相關(guān)危險(xiǎn)因素分析男性更容易發(fā)生肝損害相關(guān)危險(xiǎn)因素分析男性更容易發(fā)生肝損害-肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的3.62.4 天天-肝功能損害者減量或停藥肝功能損害者減量或停藥,并給予保肝治療后可并給予保肝治療后可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常需干預(yù)的嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率低（需干預(yù)的嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率低（0.33%）需要干預(yù)的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩發(fā)生率為需要干預(yù)的嚴(yán)重竇性

8、心動(dòng)過緩發(fā)生率為0.58%35心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展如何減少靜脈胺碘酮不良反應(yīng)如何減少靜脈胺碘酮不良反應(yīng)減少快速靜脈推注負(fù)荷量減少快速靜脈推注負(fù)荷量-延長靜脈推注負(fù)荷量時(shí)間延長靜脈推注負(fù)荷量時(shí)間-增加每分鐘的維持劑量增加每分鐘的維持劑量減少血管刺激減少血管刺激-外周靜脈套管針或中心靜脈外周靜脈套管針或中心靜脈-稀釋輸注濃度稀釋輸注濃度如何避免低血壓如何避免低血壓-減慢推注速度、適當(dāng)擴(kuò)容、血管活性藥減慢推注速度、適當(dāng)擴(kuò)容、血管活性藥避免低鉀、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、聯(lián)合應(yīng)用延長避免低鉀、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、聯(lián)合應(yīng)用延長QT藥物藥物36心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療

9、進(jìn)展阻滯劑室性心律失常的治療阻滯劑室性心律失常的治療u總體上除總體上除阻滯劑之外的抗心律失常藥物均不能阻滯劑之外的抗心律失常藥物均不能作為控制室性心律失常和預(yù)防猝死主要治療方法作為控制室性心律失常和預(yù)防猝死主要治療方法u無論是否合并心衰的各種心臟病，無論是否合并心衰的各種心臟病，阻滯劑均可阻滯劑均可抑制室性心律失常，減少猝死抑制室性心律失常，減少猝死 和總死亡率和總死亡率u阻滯劑具有雙重身份阻滯劑具有雙重身份-改善心肌重構(gòu)改善心肌重構(gòu)-心臟基質(zhì)；有效抗心律失常作用心臟基質(zhì)；有效抗心律失常作用-逆轉(zhuǎn)抗心律失常藥物的藥理作用逆轉(zhuǎn)抗心律失常藥物的藥理作用ACC/AHA/ESC 2006 Guidel

10、ines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of SCD37心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展胺碘酮與胺碘酮與 阻滯劑阻滯劑-兩者均重要兩者均重要-交互加量交互加量-非發(fā)作期增加非發(fā)作期增加 阻滯劑量阻滯劑量-發(fā)作期增加胺碘酮?jiǎng)┝堪l(fā)作期增加胺碘酮?jiǎng)┝孔铚┳铚┲辛黜浦辛黜浦返馔返馔?沖鋒陷陣沖鋒陷陣39心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRSQRS心動(dòng)過速心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室顫或無脈搏室性心動(dòng)過

11、速室顫或無脈搏室性心動(dòng)過速房顫房顫/房撲房撲抗心律失常藥物治療抗心律失常藥物治療40心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展房顫總體處理原則房顫總體處理原則室率控制室率控制-基本措施基本措施節(jié)律控制節(jié)律控制-選擇性措施選擇性措施抗栓治療抗栓治療-必要措施必要措施41心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展急性期轉(zhuǎn)律的抗凝處理急性期轉(zhuǎn)律的抗凝處理無論無論房顫持續(xù)時(shí)間，轉(zhuǎn)律均需抗凝（肝房顫持續(xù)時(shí)間，轉(zhuǎn)律均需抗凝（肝素或低分子肝素）素或低分子肝素）48h房顫，轉(zhuǎn)復(fù)前房顫，轉(zhuǎn)復(fù)前3周抗凝，轉(zhuǎn)復(fù)后，如周抗凝，轉(zhuǎn)復(fù)后，如無危險(xiǎn)因素?zé)o危險(xiǎn)因素4周抗凝，有危險(xiǎn)因素長期抗周抗凝，有危險(xiǎn)因

12、素長期抗凝凝2010ESC房顫指南房顫指南42心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展2010ESC房顫指南房顫指南-室率控制室率控制43心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展RCTRCT目的：比較地爾硫卓、地高辛、胺碘酮控目的：比較地爾硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用制急性期室率作用方法：方法：150150例急性房顫例急性房顫,室率室率120120次次/分；分；隨機(jī)按照隨機(jī)按照1 1：1 1：1 1分至三個(gè)組分至三個(gè)組Chung-Wah Siu,et al.Intravenous diltiazem is superior to intravenous ami

13、odarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation.Crit Care Med 2009,37(7):2174-2179地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較44心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較比較Chung-Wah Siu,et al.Crit Care Med 2009,37(7):2174-2

14、17945心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展胺碘酮急性期室率控制胺碘酮急性期室率控制靜脈胺碘酮室率控制通常需要靜脈胺碘酮室率控制通常需要1 1小時(shí)左右小時(shí)左右在心衰、在心衰、AMIAMI伴房顫的急性期室率控制中伴房顫的急性期室率控制中可首選可首選常用方法：靜脈負(fù)荷常用方法：靜脈負(fù)荷5mg/kg5mg/kg，1 1小時(shí)給入，小時(shí)給入，靜脈維持靜脈維持50mg/h50mg/h-2010ESC房顫指南房顫指南46心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展洋地黃制劑控制室率洋地黃制劑控制室率洋地黃起效時(shí)間洋地黃起效時(shí)間60min，達(dá)峰時(shí)間，達(dá)峰時(shí)間6h洋地黃對(duì)陣發(fā)性房顫心室

15、率控制作用有限，洋地黃對(duì)陣發(fā)性房顫心室率控制作用有限，控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心室率效果不好控制運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心室率效果不好洋地黃不作為快速房顫控制室率的一線藥物洋地黃不作為快速房顫控制室率的一線藥物洋地黃僅用于心衰或左室功能不全以及那些洋地黃僅用于心衰或左室功能不全以及那些活動(dòng)很少、沒必要控制活動(dòng)時(shí)心室率的患者活動(dòng)很少、沒必要控制活動(dòng)時(shí)心室率的患者47心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF2006與與2010年指南推薦級(jí)別年指南推薦級(jí)別藥物藥物給藥途徑給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2006指南指南2010指南指南 多非利特多非利特口服口服IA?氟卡胺氟卡胺靜脈靜脈口服口服67-

16、9294IAIAIAIIaB 依布利特依布利特靜脈靜脈71IAIIbA 普羅帕酮普羅帕酮靜脈靜脈口服口服41-9194IAIAIAIIaB 胺碘酮胺碘酮靜脈靜脈40-60 IIaAIA所有推薦級(jí)別改變都是出于安全性考慮所有推薦級(jí)別改變都是出于安全性考慮48心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展2010ESC房顫指南房顫指南-轉(zhuǎn)律轉(zhuǎn)律49心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展房顫的抗心律失常藥物選擇房顫的抗心律失常藥物選擇基礎(chǔ)心臟??？基礎(chǔ)心臟病？基礎(chǔ)心臟??？基礎(chǔ)心臟??？基礎(chǔ)心臟病？基礎(chǔ)心臟病？基礎(chǔ)心臟病？基礎(chǔ)心臟病？基礎(chǔ)心臟病？基礎(chǔ)心臟??？胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮決奈

17、達(dá)隆決奈達(dá)隆/氟卡胺氟卡胺/普羅帕酮普羅帕酮/索他洛爾索他洛爾受體阻滯劑受體阻滯劑有效性有效性胺碘酮胺碘酮決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆氟卡胺氟卡胺/普羅帕酮普羅帕酮/索他洛爾索他洛爾受體阻滯劑受體阻滯劑成本成本安全性安全性決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆氟卡胺氟卡胺/普羅帕酮普羅帕酮索他洛爾索他洛爾受體阻滯劑受體阻滯劑50心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展總總 結(jié)結(jié)胺碘酮仍然是急性期主要用藥胺碘酮仍然是急性期主要用藥 受體阻滯劑是重要的基礎(chǔ)用藥受體阻滯劑是重要的基礎(chǔ)用藥胺碘酮與胺碘酮與 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用多形性多形性VTVT時(shí)應(yīng)注意和時(shí)應(yīng)注意和TdPTdP鑒別鑒別房顫治療中抗栓治療放在首位房顫治療中抗栓治療放在首位51心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展謝謝謝謝52心律失常的急診藥物治療進(jìn)展心律失常的急診藥物治療進(jìn)展