煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講定義煙霧病(moyamoya disease,MMD)又稱腦底異常血管網(wǎng)，是一組以頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及大腦前、中動(dòng)脈起始部（前循環(huán)）狹窄或閉塞，腦底出現(xiàn)異常的小血管網(wǎng)為特點(diǎn)的腦血管病。因在腦血管造影時(shí)呈現(xiàn)許多密集成堆的小血管影似吸煙吐出的煙霧故名。2煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講1955 年,日本學(xué)者首先報(bào)道了MMD 的腦血管造影情況1969 年,Suzuki 和Takaku 根據(jù)腦血管造影所表現(xiàn)出來的形態(tài)將其命名為Moyamoya 病日語中“moyamoya”一詞的含義有煙霧彌漫、模糊的意思,患者腦底異常血管網(wǎng)在造影中顯示正如“煙霧”一樣 全世界國家均有發(fā)現(xiàn),但主要發(fā)生在日本及亞洲國家。3煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講病因病因遺傳和環(huán)境因素炎癥后的自身免疫性反應(yīng)可能導(dǎo)致腦血管的閉塞性病變4煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講病理病理病變血管血管內(nèi)膜明顯增厚,內(nèi)彈力層彎曲,間質(zhì)萎縮變薄,血管壁上出現(xiàn)附壁血栓及脂質(zhì)沉積等現(xiàn)象。5煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講發(fā)病年齡Moyamoya出現(xiàn)在兩個(gè)年齡段：小于10歲的兒童和30歲左右的成人。兒童經(jīng)常出現(xiàn)頭痛，癲癇，行為障礙、反復(fù)輕偏癱發(fā)作和相對(duì)少見的蛛網(wǎng)膜下腔出血。成人多引起出血或中風(fēng)。血管閉塞的過程一旦開始，就傾向于持續(xù)惡化，除非使用外科手術(shù)治療。反復(fù)的中風(fēng)可以引起嚴(yán)重的功能障礙甚至死亡。6煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講病因病因(一)發(fā)病原因雖然以前以前有學(xué)者發(fā)現(xiàn)個(gè)別家族中母子或兄妹，或?qū)\生姐妹有類似疾病，考慮與先天因素先天因素有關(guān)，但目前目前根據(jù)臨床，病理，免疫及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究可以認(rèn)為本病是一組后天獲得性后天獲得性閉塞性腦血管病，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道多種疾病均可引起本病，但最多見的是原發(fā)于腦底動(dòng)脈的閉塞原發(fā)于腦底動(dòng)脈的閉塞性腦血管病性腦血管病。目前有關(guān)此病的病因尚不完全清楚病因尚不完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為煙霧病由先天和后天因素在內(nèi)的各種因素引起，或在原有特殊遺傳素質(zhì)基礎(chǔ)上由后天因素作用促發(fā)而成的腦血管病，概括起來有以下兩種觀點(diǎn)：7煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講Effects of Surgical Revascularizationin Moyamoya.Angiographic images obtained 1 year after surgical treatment of moyamoya with pial synangiosis show internal(Panel A)and external(Panel B)carotid injections.There is abundant filling of the middle-cerebralartery region as a result of surgical treatment(gray area in Panel B),whereas a small region of cortex is perfused by the internal carotid(red area in Panel A).8煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講1.先天性先天性腦血管畸形 認(rèn)為此病是先天性腦血管畸形的根據(jù)有：(1)腦底畸形血管團(tuán)不見于正常造影片，屬于異常血管。(2)此病以兒童為多見，且無明確的病因可尋。(3)有些病例合并其他先天性腦血管病，如腦動(dòng)脈瘤或腦血管畸形。(4)有報(bào)道此病具有家族性，鈴木二郎于1983年報(bào)道此病在日本人7%有家族史，鳴海新還報(bào)道了一個(gè)血族結(jié)婚的家族中有1兄2妹3人發(fā)病，歐洲也有家族史報(bào)道，并在一對(duì)孿生子中發(fā)生此病，故認(rèn)為有遺傳傾向。(5)所表現(xiàn)的異常血管網(wǎng)與胚胎6周時(shí)胎兒腦血管形成過程的階段相似。(6)腦血管造影及尸解表明頸內(nèi)動(dòng)脈呈均勻地狹窄，無節(jié)段性狹窄等表現(xiàn)。國內(nèi)劉多三于1980年報(bào)道3例煙霧病尸解結(jié)果，他發(fā)現(xiàn)在Willis主干動(dòng)脈內(nèi)膜及外膜均有少量單核細(xì)胞浸潤，因此，他認(rèn)為這是一種先天性顱底動(dòng)脈環(huán)發(fā)育不全伴有后天的某些血管慢性炎癥，致使血管內(nèi)腔狹窄和閉塞，或免疫性血管反應(yīng)與炎癥的結(jié)果，使側(cè)支循環(huán)建立。病因病因9煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講2.后天性后天性多病因性疾病 其根據(jù)為：(1)腦血管造影的動(dòng)態(tài)變化，臨床癥狀，病程在一定時(shí)間內(nèi)呈進(jìn)行性發(fā)展，尤其是兒童，病程的進(jìn)展傾向更大。(2)有許多疾病可導(dǎo)致此病，例如腦膜炎，非特異性動(dòng)脈炎，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病，放射線，外傷，梅毒，螺旋體病，結(jié)核性腦膜炎，腦瘤，顱內(nèi)感染，視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，老年性動(dòng)脈粥樣硬化癥及視交叉部腫瘤等均可導(dǎo)致類似的病理改變。(3)腦血管的異常血管網(wǎng)的特殊變化是由于腦底動(dòng)脈閉塞后形成的側(cè)支循環(huán)代償供血的結(jié)果。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為此病是一種后天性疾病，1986年劉群對(duì)5例煙霧病尸解作了血管組織免疫化學(xué)染色，均在血管壁上發(fā)現(xiàn)有大量IgG抗體沉著，認(rèn)為此病為某種變態(tài)反應(yīng)性疾病，鈴木報(bào)道10例中7例有扁桃體炎，3例分別有結(jié)核性腦膜炎，頭枕部癤腫及咽部膿腫等，Stockman曾報(bào)道7例鐮狀細(xì)胞性貧血的患者合并此病，Suzuki報(bào)道日本高山族人群發(fā)病率高，認(rèn)為是過敏性動(dòng)脈炎所致。病因病因10煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講混合性學(xué)說，認(rèn)為由于后天形成的動(dòng)脈狹窄或閉塞，而導(dǎo)致胎兒期殘留的血管再通。11煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講主要有以下三種改變。(1)(1)大腦基底部的大血管閉塞或極度狹窄：頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部，大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈起始部，腦底動(dòng)脈環(huán)管腔狹窄，閉塞，受損的動(dòng)脈表現(xiàn)為細(xì)小，內(nèi)皮細(xì)胞增生，內(nèi)膜明顯增厚，內(nèi)彈力層增厚而致使動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，中膜肌層萎縮，薄弱與部分消失，可有淋巴細(xì)胞浸潤，狹窄閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈病理改變?yōu)椋簝?nèi)彈力層高度屈曲，部分變薄，部分?jǐn)嗔?，部分分層，部分增?內(nèi)膜呈局限性離心性增厚，內(nèi)膜內(nèi)有平滑肌細(xì)胞，膠原纖維和彈力纖維;中層明顯變薄，多數(shù)平滑肌細(xì)胞壞死，消失，閉塞性血管的病變性質(zhì)有的符合先天性動(dòng)脈發(fā)育不全，有的為炎性或動(dòng)脈硬化性改變，有的為血栓形成，例如鉤端螺旋體病引起者為全動(dòng)脈炎。發(fā)病機(jī)制-病理解剖學(xué)12煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講發(fā)病機(jī)制-病理解剖學(xué) (2)異常血管網(wǎng)異常血管網(wǎng)：主要位于腦底部及基底節(jié)區(qū)，表現(xiàn)為管壁變薄，擴(kuò)張，數(shù)量增多，易破裂出血等，異常血管網(wǎng)為來自Willis環(huán)前，后脈絡(luò)膜動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈的擴(kuò)張的中等或小的肌型血管，這些血管通常動(dòng)靜脈難辨，狹窄的異常血管網(wǎng)小動(dòng)脈的內(nèi)膜可見有水腫，增厚，中層彈力纖維化，彈力層變厚，斷裂，以致淤血屈曲，血栓形成閉塞，擴(kuò)張的小動(dòng)脈可表現(xiàn)為中層纖維化，管腔變薄，彈力纖維增生，內(nèi)膜增厚等，有時(shí)內(nèi)彈力層斷裂，中層變薄，形成微動(dòng)脈瘤而破裂出血，隨著年齡的增大，擴(kuò)張的血管可進(jìn)行性變細(xì)，數(shù)量減少，狹窄動(dòng)脈增加。13煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講 (3)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)繼發(fā)血液循環(huán)障礙的變化：表現(xiàn)為出血性或缺血性及腦萎縮等病理改變。電鏡下觀察證明煙霧病是一種廣泛的影響腦血管的疾病，最明顯的變化就是平滑肌細(xì)胞的變性，壞死，消失和內(nèi)彈力層的破壞。發(fā)病機(jī)制-病理解剖學(xué)14煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講病理生理學(xué) 當(dāng)血管狹窄，閉塞發(fā)生時(shí)，側(cè)支循環(huán)也在逐漸形成，側(cè)支循環(huán)增多并相互吻合成網(wǎng)狀，管腔顯著擴(kuò)張形成異常血管網(wǎng)，異常血管網(wǎng)作為代償供血的途徑，當(dāng)腦底動(dòng)脈環(huán)閉塞時(shí)，腦底動(dòng)脈環(huán)作為一個(gè)有力的代償途徑已失去作用，因此，只有靠閉塞部位近端發(fā)出的血管，通過擴(kuò)張，增生進(jìn)行代償供血，這些代償作用的異常血管網(wǎng)可延續(xù)形態(tài)及走行大致正常的大腦前，中動(dòng)脈，如果血管閉塞的部位繼續(xù)向近側(cè)端發(fā)展，就可能使異常血管網(wǎng)的起源處閉塞，從而導(dǎo)致異常血管網(wǎng)的消失，因此，異常血管網(wǎng)的形成是特定部位閉塞的特殊代償供血的形式，而不是本質(zhì)的東西，它可見于Willis環(huán)的前部，也可見于其后部，如果閉塞繼續(xù)發(fā)展而閉塞了異常血管網(wǎng)的起始點(diǎn)，或閉塞部位在起點(diǎn)的近端，那么可沒有異常血管的出現(xiàn)。15煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講the narrowing of both middle cerebralarteries,particularly on the right an acute infarct(white arrowhead)and a chronic infarct(black arrowhead)resulting from moyamoya16煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講17煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講hematoxylin and eosin(蘇木精和伊紅染色)vessels in the internal-carotidartery distribution with hyperproliferation(black arrows)of the vessel-wall components and abundant intraluminal thrombi(blue arrows),leading to narrowing and occlusion of the lumen.The images show that the vessel occlusion is a combination of hyperplasia of smooth-muscle cells and luminal thrombosis（增生的平滑肌細(xì)胞和管腔血栓形成）18煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講臨床表現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)病年齡最小2歲，最大65歲，平均29.25歲，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告本病以兒童及青少年多見，15歲以下占30%45%。本病患者中罕有血壓增高者，一般無發(fā)熱，常以卒中形式起病，可出現(xiàn)腦缺血或腦出血兩組癥狀，分述如下：19煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講1.缺血組(1)發(fā)病年齡相對(duì)較輕，平均年齡18.4歲，多見于兒童及少年，多呈急性發(fā)病，也有亞急性發(fā)病者。(2)臨床上可表現(xiàn)為腦血栓，也可出現(xiàn)TIATIA，患者常有多次卒中發(fā)作史，文獻(xiàn)報(bào)告1次發(fā)作者占13.3%，2次發(fā)作者占60%，3次發(fā)作者占26.7%。(3)起病時(shí)常有頭昏，頭痛，肢體麻木，癱瘓，精神不振，言語不清等癥狀，常在一側(cè)肢體癱瘓好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)另一側(cè)肢體癱瘓，肢體癱瘓多為不全癱，也有全癱者，優(yōu)勢(shì)半球病變可出現(xiàn)失語，病灶多發(fā)者可出現(xiàn)假性球麻痹，精神障礙，智力減退或癡呆，約40%的患者伴有癲癇發(fā)作。(4)在CT或MRI檢查時(shí)，80%可見腦內(nèi)多發(fā)梗死灶。20煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講2.出血組(1)發(fā)病年齡多較缺血組為晚，平均發(fā)病年齡33.1歲，以青壯年為多。(2)血壓多正常，發(fā)病突然，常見的出血部位為蛛網(wǎng)膜下出血，原發(fā)性腦室出血及腦葉出血，以上3種出血占本病顱內(nèi)出血的78%90%，少見者為殼核出血，丘腦出血及尾核頭出血，故moyamoya病引起的顱內(nèi)出血多為部位體征不明顯的出血。(3)常以頭痛，惡心嘔吐起病，部分患者可有不同程度的意識(shí)障礙，其臨床癥狀體征與其他原因引起的顱內(nèi)出血相同，預(yù)后似較好，有人報(bào)告18例moyamoya病引起顱內(nèi)出血的患者，隨訪5.4年，13例(72.2%)預(yù)后良好，5例(27.8%)出現(xiàn)1次或多次復(fù)發(fā)。21煙霧病醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講Variable Prevalence*%Symptoms at presentationCommon Ischemic stroke 5075 Transient ischemic attack(including drop attacks)5075 Hemorrhage(in adults)出血 1040Less common Seizures Headache Rare Choreiform movements 舞蹈病樣運(yùn)動(dòng) Cognitive or psychiatric changes 認(rèn)知或精神變化Associated characteristics and conditionsCommon 5075 Angiographic findings of moyamoya without other disease 造影結(jié)果 Asian heritage 亞裔Less common(moyamoya syndrome)1020 Sickle cell disease 鐮狀細(xì)胞病 Neurofibromatosis type 1 i型神經(jīng)纖維瘤 Cranial therapeutic irradiation 顱放射治療 Downs s