《結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)課件.ppt（63頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)概述概述generalintroduction2結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)第一里程碑第一里程碑 18821882年年RobertKoch發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)結(jié)核菌結(jié)核菌第二里程碑第二里程碑 19211921年年BCG問(wèn)世問(wèn)世第三里程碑第三里程碑1940s1940s始始，不到不到1010年年SM,PAS,INH相繼應(yīng)用相繼應(yīng)用三大里程碑三大里程碑3結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)發(fā)病數(shù)居前五位的病種為：發(fā)病數(shù)居前五位的病種為：肺結(jié)核肺結(jié)核、乙型肝炎、乙型肝炎、痢疾、淋病、甲型肝炎，占發(fā)病總數(shù)的痢疾、淋病、甲型肝炎，占發(fā)病總數(shù)的85.01%85.01%死亡數(shù)居前五位的病種為：狂犬病、死亡數(shù)居前五

2、位的病種為：狂犬病、肺結(jié)核肺結(jié)核、乙、乙型肝炎、艾滋病、新生兒破傷風(fēng)，占死亡總數(shù)的型肝炎、艾滋病、新生兒破傷風(fēng)，占死亡總數(shù)的82.65%82.65%。衛(wèi)生部衛(wèi)生部 2005 2005年年2 2月月1818日日20042004年全國(guó)法定傳染病疫情報(bào)告年全國(guó)法定傳染病疫情報(bào)告4結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)發(fā)病數(shù)居前五位的病種為：發(fā)病數(shù)居前五位的病種為：肺結(jié)核肺結(jié)核、乙型肝炎、乙型肝炎、痢疾、淋病、梅毒痢疾、淋病、梅毒，占發(fā)病總數(shù)的占發(fā)病總數(shù)的85.66%85.66%死亡數(shù)居前五位的病種為：死亡數(shù)居前五位的病種為：肺結(jié)核肺結(jié)核、狂犬病、艾、狂犬病、艾滋病、乙型肝炎、新生兒破傷風(fēng)，占死亡總數(shù)的滋病、乙型肝炎、新

3、生兒破傷風(fēng)，占死亡總數(shù)的89.40%89.40%。衛(wèi)生部衛(wèi)生部 2006 2006年年2 2月月1313日日20052005年全國(guó)法定傳染病疫情報(bào)告年全國(guó)法定傳染病疫情報(bào)告（2005200520052005年年年年1 1 1 1月月月月1 1 1 1日零時(shí)至日零時(shí)至日零時(shí)至日零時(shí)至12121212月月月月31313131日日日日24242424時(shí)）時(shí)）時(shí)）時(shí)）5結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)結(jié)核病的現(xiàn)狀結(jié)核病的現(xiàn)狀全球結(jié)核感染全球結(jié)核感染2020億（我國(guó)億（我國(guó)5 5億）億）病人病人20002000萬(wàn)萬(wàn) （我國(guó)（我國(guó)600600萬(wàn)）。萬(wàn)）。每年死于結(jié)核每年死于結(jié)核300300萬(wàn)（我國(guó)萬(wàn)（我國(guó)2525萬(wàn)）萬(wàn)

4、）其中兒童其中兒童3030萬(wàn)。萬(wàn)。艾滋病與結(jié)核雙重感染達(dá)艾滋病與結(jié)核雙重感染達(dá)40%-50%40%-50%。6結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)我國(guó)結(jié)核病疫情特點(diǎn)我國(guó)結(jié)核病疫情特點(diǎn)農(nóng)村農(nóng)村 城市，邊疆城市，邊疆 沿海沿海我國(guó)結(jié)核病疫情呈我國(guó)結(jié)核病疫情呈“三高一低三高一低”：患病率高患病率高：活動(dòng)性：活動(dòng)性TB 523/10TB 523/10萬(wàn)萬(wàn)（5）死亡率高死亡率高：20.9/1020.9/10萬(wàn)萬(wàn)（0.02）耐藥率高耐藥率高：初始：初始28.1%28.1%，繼發(fā)，繼發(fā)4141.1.1 年遞降率低年遞降率低：2.8%2.8%7結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（一）病因（一）病因etiology病原體：結(jié)核桿菌病原體：結(jié)核桿

5、菌tubercle bacillus分型：分型：人型、牛型人型、牛型、鳥(niǎo)型、鼠型、鳥(niǎo)型、鼠型8結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)9結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)10結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（二）流行病學(xué)（二）流行病學(xué)epidemiology傳染源：開(kāi)放性肺結(jié)核傳染源：開(kāi)放性肺結(jié)核（openpulmonarytuberculosis）患者患者傳播途徑：傳播途徑：呼吸道呼吸道、消化道、胎盤(pán)和皮、消化道、胎盤(pán)和皮膚膚易感人群：生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)易感人群：生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后、不良、社會(huì)經(jīng)濟(jì)落后、新生兒新生兒11結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)anopenactiveTBpatientTransmission12結(jié)核病醫(yī)

6、學(xué)知識(shí)培訓(xùn)兒童發(fā)病與否取決于：結(jié)核菌的毒力及數(shù)量機(jī)體抵抗力的強(qiáng)弱遺傳因素13結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（三）發(fā)病機(jī)制三）發(fā)病機(jī)制pathogenesisTB菌菌12趨化因子趨化因子機(jī)體機(jī)體TC致敏致敏TC細(xì)胞因子細(xì)胞因子MC移動(dòng)抑制因子移動(dòng)抑制因子（4 48 8周周）MC活化因子活化因子吞噬殺滅吞噬殺滅水解酶水解酶MC聚集活化在聚集活化在TB殺菌素殺菌素病灶周?chē)≡钪車(chē)Y(jié)核病的免疫（正常免疫反應(yīng)）結(jié)核病的免疫（正常免疫反應(yīng)）14結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（三（三）發(fā)病機(jī)制）發(fā)病機(jī)制pathogenesisTB菌菌PPD4872hPPD(+)12機(jī)體機(jī)體TC致敏致敏TC型變態(tài)反應(yīng)型變態(tài)反應(yīng) (48)肉芽腫肉芽腫

7、 干酪樣壞死干酪樣壞死病灶病灶播散、局部壞死播散、局部壞死結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)（異常的免疫反應(yīng)）結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng)（異常的免疫反應(yīng)）15結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（三）發(fā)病機(jī)制（三）發(fā)病機(jī)制 pathogenesis pathogenesis 結(jié)核病的免疫結(jié)核病的免疫immune和變態(tài)反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)allergy的關(guān)系的關(guān)系結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫。結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫。機(jī)體初染結(jié)核后，機(jī)體初染結(jié)核后，4 48 8周產(chǎn)生細(xì)胞免疫，同時(shí)產(chǎn)生變態(tài)周產(chǎn)生細(xì)胞免疫，同時(shí)產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。反應(yīng)。結(jié)核的免疫和變態(tài)反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫的兩種不同表結(jié)核的免疫和變態(tài)反應(yīng)是同一細(xì)胞免疫的兩種不同表現(xiàn)?，F(xiàn)。不同強(qiáng)弱的變態(tài)反應(yīng)，

8、可產(chǎn)生不同的病變結(jié)果。不同強(qiáng)弱的變態(tài)反應(yīng)，可產(chǎn)生不同的病變結(jié)果。16結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（四）診斷（四）診斷 diagnosis diagnosis病史：病史：結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀、結(jié)核接觸史結(jié)核接觸史、BCG接種接種史、急性傳染病史、結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)史、急性傳染病史、結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)（tuberculintest）方法方法：試劑為試劑為PPD(proteinpurifiedderivative)結(jié)果判定結(jié)果判定臨床意義臨床意義17結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)18結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)19結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（四四）診斷）診斷diagnosis結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判定 結(jié)果結(jié)

9、果 硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑5mm+59mm+1019mm+20mm+除硬結(jié)外除硬結(jié)外,有水皰及局部壞死有水皰及局部壞死20結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（四）診斷（四）診斷diagnosis結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)的臨床意義結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)的臨床意義種過(guò)種過(guò)BCG。一般陽(yáng)性。在年長(zhǎng)兒，未種一般陽(yáng)性。在年長(zhǎng)兒，未種BCG、無(wú)臨床癥無(wú)臨床癥狀，示感染過(guò)結(jié)核；在狀，示感染過(guò)結(jié)核；在33歲、尤其是歲、尤其是16mm時(shí)，示新近感染。時(shí)，示新近感染。21結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（四）診斷（四）診斷 diagnosis diagnosis接種接種BCGBCG與自然感染的鑒別與自然感染的鑒別接種接種BCG 自然感染自然感染強(qiáng)度強(qiáng)度

10、+，軟，淺紅軟，淺紅+，硬，深紅硬，深紅邊緣邊緣不整不整 整齊整齊 時(shí)間時(shí)間 短，短，2 23 3天天長(zhǎng)，長(zhǎng)，7 71010天天變化變化短，逐年減弱短，逐年減弱長(zhǎng)，甚至終身長(zhǎng)，甚至終身總時(shí)間總時(shí)間3 35 5年年10102020年年22結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（四）診斷（四）診斷 diagnosis diagnosis結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)的臨床意義結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性反應(yīng)的臨床意義未受結(jié)核感染未受結(jié)核感染結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（4 4-8-8周內(nèi)）周內(nèi)）假陰性反應(yīng)，見(jiàn)于免疫功能低下或受假陰性反應(yīng)，見(jiàn)于免疫功能低下或受抑制的多種情況。抑制的多種情況。技術(shù)誤差或結(jié)素失效。技術(shù)誤差或結(jié)素失效。23

11、結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（四）診斷（四）診斷 diagnosis diagnosis實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查laboratory examinationlaboratory examination結(jié)核菌檢查結(jié)核菌檢查（從痰、胃液、漿膜腔液找從痰、胃液、漿膜腔液找TB桿菌）桿菌）ESR（血沉增快反映（血沉增快反映TB活動(dòng)）活動(dòng)）免疫學(xué)及分子生物學(xué)診斷免疫學(xué)及分子生物學(xué)診斷（ELISA,DNA探針探針，PCR等等）纖維支氣管鏡檢查纖維支氣管鏡檢查周?chē)馨徒Y(jié)穿刺涂片、肺活檢周?chē)馨徒Y(jié)穿刺涂片、肺活檢影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷（X線(xiàn)、線(xiàn)、CT）24結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（五五）治療）治療 treatment treatm

12、ent一般治療一般治療抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物治療 目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌；目的：殺滅病灶中的結(jié)核菌；防止血行播散。防止血行播散。原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 和分段。和分段。25結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（六）治療（六）治療 treatment treatment抗結(jié)核藥物治療抗結(jié)核藥物治療常用抗結(jié)核藥物常用抗結(jié)核藥物全殺菌藥全殺菌藥INH(isoniazid),RFP(rifampin)殺菌藥殺菌藥半殺菌藥半殺菌藥SM(streptomycin)PZA(pyrazinamide)抑菌藥抑菌藥EMB(ethambutol),ETH(ethionamide)2

13、6結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（六）治療（六）治療treatment 藥物對(duì)不同代謝情況下結(jié)核菌的作用藥物對(duì)不同代謝情況下結(jié)核菌的作用藥物對(duì)不同代謝情況下結(jié)核菌的作用藥物對(duì)不同代謝情況下結(jié)核菌的作用分裂活躍菌分裂活躍菌持存菌持存菌滅菌作用滅菌作用PH中中(胞外胞外)PH酸酸(胞內(nèi)胞內(nèi))PH中中 (胞外胞外)SM+0 INH+RFP+PZA +EMB 0 27結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（六）治療（六）治療treatment 適應(yīng)癥適應(yīng)癥方案方案標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核INH、RFP和和/或或E EMB912月月兩階段兩階段活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核粟粒粟粒性性結(jié)核，結(jié)核，EBM強(qiáng)化：強(qiáng)化：34種

14、殺菌藥種殺菌藥長(zhǎng)：長(zhǎng)：34m，短：短：2m鞏固：鞏固：2種藥種藥長(zhǎng)：長(zhǎng)：1218m,短：短：4m短程短程活動(dòng)性結(jié)核活動(dòng)性結(jié)核2HRZ/4HR;2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR28結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（七）預(yù)防（七）預(yù)防prevention卡介苗卡介苗（bacilleCalmette-Guerin,BCG)接種對(duì)象；接種方法；禁接種對(duì)象；接種方法；禁忌癥忌癥控制傳染源控制傳染源 控制涂陽(yáng)病人控制涂陽(yáng)病人預(yù)防性預(yù)防性抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療 藥物藥物；適應(yīng)證適應(yīng)證29結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（八）分類(lèi)（八）分類(lèi)classification中國(guó)結(jié)核病分類(lèi)法中國(guó)結(jié)核病分類(lèi)法型型 原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)型肺結(jié)核：

15、原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核型型 血性播散型肺結(jié)核：血性播散型肺結(jié)核：急性、亞急性、慢性急性、亞急性、慢性 型型繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核：增殖、浸潤(rùn)、干酪、空洞病變等增殖、浸潤(rùn)、干酪、空洞病變等多種病理改變多種病理改變型型 結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性干性、滲出性胸膜炎、結(jié)結(jié)核性干性、滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸核性膿胸型型 其他肺外結(jié)核：其他肺外結(jié)核：如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)如骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等核、腸結(jié)核等30結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核primarypulmonarytuberculosis31結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（一）概念（

16、一）概念concept原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核支氣管淋巴結(jié)結(jié)核32結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)原發(fā)型肺結(jié)核l是原發(fā)性結(jié)核病中最常見(jiàn)者。為結(jié)是原發(fā)性結(jié)核病中最常見(jiàn)者。為結(jié)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)核桿菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核感染，是小兒肺結(jié)核的主要類(lèi)型，的主要類(lèi)型，占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%，包，包括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，括原發(fā)綜合征、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，臨床較難區(qū)分。臨床較難區(qū)分。33結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)原發(fā)綜合征l肺原發(fā)病灶肺原發(fā)病灶l局部淋巴結(jié)病變局部淋巴結(jié)病變l兩者相連的淋巴管炎兩者相連的淋巴管炎l初染病灶

17、鄰近的胸膜炎初染病灶鄰近的胸膜炎34結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀彔铍p極影原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀彔铍p極影35結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（二）病理（二）病理pathology病變部位：病變部位：滲出性滲出性基本病變：基本病變：增殖性增殖性壞死性壞死性結(jié)核炎癥的主要特征：結(jié)核炎癥的主要特征：原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征：“雙極雙極”病變或稱(chēng)病變或稱(chēng)“啞鈴型啞鈴型”改變改變36結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)clinicalsituation起病多緩慢起病多緩慢癥狀：癥狀：輕癥無(wú)癥狀；結(jié)核中毒癥狀輕癥無(wú)癥狀；結(jié)核中毒癥狀；嬰幼兒較嬰幼兒較重；胸內(nèi)淋巴結(jié)重；胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核可產(chǎn)生壓迫癥狀可產(chǎn)生壓迫癥狀體

18、征：體征：周?chē)馨徒Y(jié)可腫大；肺部多無(wú)體征周?chē)馨徒Y(jié)可腫大；肺部多無(wú)體征變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)：變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)：皰疹性結(jié)膜炎；皮膚結(jié)節(jié)性皰疹性結(jié)膜炎；皮膚結(jié)節(jié)性紅斑；多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎紅斑；多發(fā)性一過(guò)性關(guān)節(jié)炎37結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（四）診斷（四）診斷diagnosisdiagnosis早期診斷很重要。早期診斷很重要。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析分析。X線(xiàn)檢查：線(xiàn)檢查：需正側(cè)位片；需正側(cè)位片；典型原發(fā)綜合征很少見(jiàn)；典型原發(fā)綜合征很少見(jiàn)；炎癥型炎癥型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型 微小型微小型38結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（四）診斷（四）診斷diagnosi

19、s判定小兒結(jié)核病活動(dòng)性指標(biāo)：判定小兒結(jié)核病活動(dòng)性指標(biāo)：PPD20mm；3歲、尤其歲、尤其1歲未種歲未種BCG，PPD陽(yáng)性者。陽(yáng)性者。有發(fā)熱和其他結(jié)核中毒癥狀者有發(fā)熱和其他結(jié)核中毒癥狀者排出物中找到結(jié)核菌排出物中找到結(jié)核菌X線(xiàn)示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者線(xiàn)示活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核改變者ESR加快不能用其他原因解釋者加快不能用其他原因解釋者纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者39結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（五）鑒別診斷（五）鑒別診斷differentialdiagnosis鑒別診斷主要依據(jù)找結(jié)核菌、結(jié)鑒別診斷主要依據(jù)找結(jié)核菌、結(jié)核菌素試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、核菌素試驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)室檢

20、查、X線(xiàn)動(dòng)態(tài)線(xiàn)動(dòng)態(tài)攝片和淋巴結(jié)活檢等。攝片和淋巴結(jié)活檢等。（上感、支氣管炎、上感、支氣管炎、百日咳、風(fēng)濕熱、傷寒、各種肺炎、支氣管異物、支百日咳、風(fēng)濕熱、傷寒、各種肺炎、支氣管異物、支擴(kuò)、縱隔良惡性腫瘤）擴(kuò)、縱隔良惡性腫瘤）40結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（六）治療（六）治療treatment標(biāo)準(zhǔn)化療：無(wú)明顯癥狀原發(fā)型結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療：無(wú)明顯癥狀原發(fā)型結(jié)核直接督導(dǎo)下短程化療直接督導(dǎo)下短程化療（DOTS）：活動(dòng)性原發(fā)型結(jié)核活動(dòng)性原發(fā)型結(jié)核方案為方案為2HRZ/4HR41結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)急性粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核acutemiliarytuberculosisofthelungs42結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（

21、一）病理（一）病理pathology原發(fā)感染后原發(fā)感染后36個(gè)月內(nèi)發(fā)生個(gè)月內(nèi)發(fā)生結(jié)核桿菌血癥結(jié)核桿菌血癥結(jié)核結(jié)節(jié)分布：上肺部多于下肺部結(jié)核結(jié)節(jié)分布：上肺部多于下肺部結(jié)核結(jié)節(jié)：類(lèi)上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、朗結(jié)核結(jié)節(jié)：類(lèi)上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、朗格罕細(xì)胞、中心干酪壞死性病灶格罕細(xì)胞、中心干酪壞死性病灶43結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（二（二)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) clinicalsituation起病急起病急體征：肺部可聽(tīng)到細(xì)濕啰音體征：肺部可聽(tīng)到細(xì)濕啰音腦膜炎征象腦膜炎征象肝、脾、淋巴結(jié)腫大肝、脾、淋巴結(jié)腫大一般中毒癥狀一般中毒癥狀眼底檢查：脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)眼底檢查：脈絡(luò)膜結(jié)核結(jié)節(jié)44結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（三）診斷和鑒別診

22、斷（三）診斷和鑒別診斷diagnosisanddifferentialdiagnosis診斷：接觸史、臨床表現(xiàn)、肝脾診斷：接觸史、臨床表現(xiàn)、肝脾大、結(jié)核菌素試驗(yàn)、細(xì)菌學(xué)檢查、大、結(jié)核菌素試驗(yàn)、細(xì)菌學(xué)檢查、血清抗結(jié)核菌抗體、胸部血清抗結(jié)核菌抗體、胸部X片片鑒別診斷鑒別診斷（肺炎、傷寒、敗血癥、朗格漢斯組（肺炎、傷寒、敗血癥、朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥、肺含鐵血黃素沉著癥、特發(fā)性肺間織細(xì)胞增生癥、肺含鐵血黃素沉著癥、特發(fā)性肺間質(zhì)疾病）質(zhì)疾?。?5結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)l急性粟粒性肺結(jié)核急性粟粒性肺結(jié)核46結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（四）治療（四）治療treatment抗結(jié)核藥物：強(qiáng)化治療階段（四抗結(jié)核藥物：強(qiáng)化治

23、療階段（四聯(lián)殺菌藥物：聯(lián)殺菌藥物：INH、RFP、PZA及及SM）維持治療階段維持治療階段糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素47結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎tuberculousmeningitis49結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（一）發(fā)病機(jī)制（一）發(fā)病機(jī)制pathogenesis 全身粟粒性結(jié)核病的一部分全身粟粒性結(jié)核病的一部分腦實(shí)質(zhì)或腦膜結(jié)核病灶破潰腦實(shí)質(zhì)或腦膜結(jié)核病灶破潰直接蔓延：脊椎、顱骨或中耳和乳突的直接蔓延：脊椎、顱骨或中耳和乳突的 病灶病灶50結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（二）病理（二）病理pathology軟腦膜：炎癥；結(jié)核結(jié)節(jié)軟腦膜：炎癥；結(jié)核結(jié)節(jié)腦底：炎性滲出；側(cè)腦室擴(kuò)張；腦底：炎性滲出；側(cè)腦

24、室擴(kuò)張；腦積水腦積水（hydrocephalus）顱神經(jīng)損害：顱神經(jīng)損害：、腦實(shí)質(zhì)損害：腦膜腦炎腦實(shí)質(zhì)損害：腦膜腦炎（meningoencephalitis）腦血管受損、腦組織缺血軟化腦血管受損、腦組織缺血軟化:偏癱偏癱（hemiplegia）脊髓損害：截癱脊髓損害：截癱（paraplegia）51結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)clinicalsituation起病緩慢，分起病緩慢，分3 3期期早期（前驅(qū)期早期（前驅(qū)期）中期（腦膜刺激期）中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）晚期（昏迷期）不典型結(jié)腦不典型結(jié)腦52結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)clinicalsitua

25、tion 1350 KernigsignBrudzinskisign頸強(qiáng)直頸強(qiáng)直（neckstiffness）腦膜刺激征腦膜刺激征53結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)54結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（四）診斷（四）診斷diagnosis最可靠診斷是最可靠診斷是CSF中發(fā)現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)TB菌菌病史和臨床表現(xiàn)病史和臨床表現(xiàn)腦脊液腦脊液(cerebrospinalfluid，CSF)檢檢查查：常規(guī)和其他檢查常規(guī)和其他檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)X線(xiàn)檢查和腦線(xiàn)檢查和腦CT55結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（五）鑒別診斷（五）鑒別診斷differentialdiagnosis化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）病毒性

26、腦膜炎病毒性腦膜炎（viralmeningitis）隱球菌腦膜炎隱球菌腦膜炎（cryptococcalmeningitis）腦腫瘤腦腫瘤56結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液比較常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液比較 Pressure(Kpa)AppearanceWBC(106/L)Protein(g/L)Glucose(mmol/L)chloride(mmol/L)正正常常新生兒新生兒0.290.780.290.78兒兒 童童0.691.960.691.96清亮清亮小嬰兒小嬰兒010010兒兒 童童0 50 5新生兒新生兒0.20.2兒兒 童童0.20.40.20.4嬰嬰 兒兒3.94.93.94.9兒兒

27、 童童2.84.52.84.5嬰兒嬰兒110122110122兒童兒童117127117127化化腦腦混濁混濁膿樣膿樣數(shù)百數(shù)百 數(shù)萬(wàn)數(shù)萬(wàn)多核為主多核為主明顯明顯增加增加明顯明顯減低減低正?；蛘；蚪档徒档徒Y(jié)結(jié)腦腦毛玻毛玻璃樣璃樣數(shù)十?dāng)?shù)十 數(shù)百數(shù)百淋巴為主淋巴為主增高增高減低減低降低降低病病腦腦正?；蛏哒；蛏咔辶燎辶廖⒒煳⒒煺Ｕ?數(shù)百數(shù)百淋巴為主淋巴為主正?；蛘；蛏愿呱愿哒ＵＵＵｋ[隱腦腦高不太清不太清數(shù)十?dāng)?shù)十 數(shù)百數(shù)百單核為主單核為主增高減低減低降低降低57結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（六）并發(fā)癥及后遺癥（六）并發(fā)癥及后遺癥complicationandsequelae并發(fā)癥并發(fā)癥后遺

28、癥后遺癥58結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（七）治療（七）治療treatment一般治療一般治療強(qiáng)化治療：強(qiáng)化治療：療程療程34月月，SHRZ抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療鞏固治療鞏固治療：用用HR或或HE總療程不少于總療程不少于1 1年，或年，或CSF正常后正常后6 6月；早期月；早期治療可用治療可用3HRZS/6HR的短程療法的短程療法降低顱壓降低顱壓：脫水劑、利尿劑、側(cè)腦室穿刺引流、脫水劑、利尿劑、側(cè)腦室穿刺引流、腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥（適應(yīng)癥、方腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥（適應(yīng)癥、方法）法）腦外科治療腦外科治療59結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（七）治療（七）治療treatment糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療對(duì)癥治療止驚止驚稀釋性

29、低鈉血癥稀釋性低鈉血癥治療水電紊亂治療水電紊亂腦性失鹽綜合征腦性失鹽綜合征 低鉀血癥低鉀血癥隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)（follow-up）：至少至少35年年；臨床臨床癥狀消失癥狀消失、CSF正常、療程結(jié)束后正常、療程結(jié)束后2年無(wú)復(fù)年無(wú)復(fù)發(fā)者發(fā)者，為治愈為治愈60結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)（八）預(yù)后（八）預(yù)后prognosis影響預(yù)后的因素：影響預(yù)后的因素：治療早晚治療早晚年齡年齡病期和病型病期和病型結(jié)核菌耐藥性結(jié)核菌耐藥性治療方法治療方法61結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)潛伏潛伏結(jié)核感染結(jié)核感染latenttuberculosisinfection概念概念 ：由結(jié)核菌引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)由結(jié)核菌引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性性 和和/或血清或血清PPD-IgM或或IgGIgG陽(yáng)性，而陽(yáng)性，而全身找不到結(jié)核病灶者，稱(chēng)結(jié)核感染全身找不到結(jié)核病灶者，稱(chēng)結(jié)核感染診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) ：病史、臨床表現(xiàn)、胸部病史、臨床表現(xiàn)、胸部X線(xiàn)、線(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷治療治療 ：INH10mg/kg.d，69m；結(jié)核結(jié)核中毒癥狀明顯者，可聯(lián)用中毒癥狀明顯者，可聯(lián)用RFP或或EMB，后者療程后者療程69m62結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)63結(jié)核病醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)