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1、腸梗阻病人的護(hù)理腸梗阻病人的護(hù)理 苗青（intestinal obstrution）.病例病例男性男性,18歲歲,以以突發(fā)性腹痛突發(fā)性腹痛1小時(shí)小時(shí)”急診入院急診入院.患者早飯患者早飯后擔(dān)心遲到而跑步上學(xué)后擔(dān)心遲到而跑步上學(xué),1小時(shí)前突發(fā)腹痛小時(shí)前突發(fā)腹痛,呈陣發(fā)性呈陣發(fā)性絞痛絞痛,嘔吐餐后食物約嘔吐餐后食物約300ml,急診收入病房急診收入病房,給予禁給予禁食食,胃腸減壓胃腸減壓,靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液.3小時(shí)后患者訴腹痛加劇小時(shí)后患者訴腹痛加劇,呈持續(xù)性呈持續(xù)性,又又嘔吐嘔吐2次次,分別為咖啡樣液和血性液分別為咖啡樣液和血性液,共計(jì)約共計(jì)約600ml,胃腸減壓可胃腸減壓可見血性液體引出見血性液體

2、引出.查體查體:體溫體溫37.6C,脈搏脈搏94次次/分分,呼吸呼吸20次次/分分,血壓血壓90/60mmHg,右下腹包塊右下腹包塊,邊界不清邊界不清,壓痛壓痛,反跳痛反跳痛,白細(xì)胞升白細(xì)胞升高高.診斷為腸梗阻診斷為腸梗阻.既往史既往史:3年前因急性壞疽性闌尾炎行闌尾切年前因急性壞疽性闌尾炎行闌尾切除術(shù)除術(shù).請回答請回答:1.在病情觀察時(shí)應(yīng)注意哪些問題在病情觀察時(shí)應(yīng)注意哪些問題?2.寫出患者寫出患者2個(gè)主要的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理個(gè)主要的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施措施.定定 義義 部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常 流動(dòng)并順利通過腸道，稱為腸梗阻。流動(dòng)并順利通過腸道，稱為腸梗

3、阻。v 是常見的急腹癥之一是常見的急腹癥之一v 90%的腸梗阻發(fā)生于小腸的腸梗阻發(fā)生于小腸.識(shí)記識(shí)記 能正確描述腸梗阻的病因和分類能正確描述腸梗阻的病因和分類 能簡單闡述腸梗阻的病理生理變化能簡單闡述腸梗阻的病理生理變化理解理解 能敘述腸梗阻的臨床表現(xiàn)和處理原則能敘述腸梗阻的臨床表現(xiàn)和處理原則 能比較機(jī)械性和絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)能比較機(jī)械性和絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn) 能敘述腹腔引流的目的、適應(yīng)癥和護(hù)理要點(diǎn)能敘述腹腔引流的目的、適應(yīng)癥和護(hù)理要點(diǎn)應(yīng)用應(yīng)用 能針對腸梗阻病人制定護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施能針對腸梗阻病人制定護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo).分類分類按發(fā)生的基本原因按發(fā)生的基本原因v機(jī)械性腸

4、梗阻機(jī)械性腸梗阻v動(dòng)力性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻v血運(yùn)性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無血運(yùn)障礙按腸壁有無血運(yùn)障礙v單純性腸梗阻單純性腸梗阻v絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻按梗阻的程度按梗阻的程度v完全性腸梗阻完全性腸梗阻v不完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按梗阻的部位按梗阻的部位v高位腸梗阻高位腸梗阻v低位腸梗阻低位腸梗阻.常見病因常見病因 機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻粘連粘連腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊腫瘤腫瘤疝嵌頓疝嵌頓其他：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物其他：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物.糞石糞石腫瘤腫瘤扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)嵌頓嵌頓粘連粘連腸套疊腸套疊.A.腸管堵塞蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻.B.腸腔受壓嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻嵌頓疝導(dǎo)

5、致的腸梗阻粘連帶壓迫導(dǎo)致粘連帶壓迫導(dǎo)致.C.腸壁病變C.C.腸壁病變腸壁病變腸壁病變腸壁病變腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻.多由于腸系膜血管栓塞或血栓形成多由于腸系膜血管栓塞或血栓形成常見病因常見病因 血運(yùn)性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻動(dòng)力性腸梗阻腸壁本身無病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激腸壁本身無病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無法引起腸壁肌肉功能紊亂，致使腸內(nèi)容物無法正常通過，可分為正常通過，可分為麻痹性麻痹性和和痙攣性腸梗阻。痙攣性腸梗阻。.病理生理變化（病理生理變化（腸管局部腸管局部）v腸內(nèi)積氣、積液增多腸內(nèi)積氣、積液增多v腸腔內(nèi)壓力不斷增加腸腔內(nèi)

6、壓力不斷增加v腸壁血運(yùn)障礙腸壁血運(yùn)障礙靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色動(dòng)脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色動(dòng)脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色腸壁因缺血而壞死、穿孔腸壁因缺血而壞死、穿孔腸擴(kuò)張腸擴(kuò)張.v腸腔內(nèi)積氣、積液和腸壁通透性增加腸腔內(nèi)積氣、積液和腸壁通透性增加 體液進(jìn)入第三間隙體液進(jìn)入第三間隙 水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 低容量性休克低容量性休克v腸內(nèi)細(xì)菌和毒素滲入腹腔腸內(nèi)細(xì)菌和毒素滲入腹腔 腹膜炎腹膜炎v腸腔內(nèi)容物潴留腸腔內(nèi)容物潴留 細(xì)菌繁殖細(xì)菌繁殖+毒素毒素 膿毒癥，甚至全身性感染膿毒癥，甚至全身性感染v呼吸循

7、環(huán)功能的障礙呼吸循環(huán)功能的障礙病理生理變化病理生理變化（全身性全身性）.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀痛、吐、脹、閉痛、吐、脹、閉.單純性機(jī)械性腸梗阻單純性機(jī)械性腸梗阻 反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛陣發(fā)性腹部絞痛絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻n腹痛間歇不斷縮短腹痛間歇不斷縮短 持續(xù)性腹痛持續(xù)性腹痛n疼痛程度不斷加重疼痛程度不斷加重麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 持續(xù)性脹痛持續(xù)性脹痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)痛痛.高位腸梗阻高位腸梗阻n嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性n嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻低位腸梗阻n嘔吐出現(xiàn)較晚，

8、為返流性嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性n嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物n血運(yùn)障礙時(shí)，嘔吐物為血性或棕褐色液體血運(yùn)障礙時(shí)，嘔吐物為血性或棕褐色液體麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻n嘔吐呈溢出性嘔吐呈溢出性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)吐吐.嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁.程度與梗阻部位有關(guān)程度與梗阻部位有關(guān)高位腸梗阻高位腸梗阻 嘔吐頻繁，腹脹不明顯嘔吐頻繁，腹脹不明顯低位或麻痹性腸梗阻低位或麻痹性腸梗阻腹脹明顯，遍及全腹腹脹明顯，遍及全腹臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)脹脹.u完全性腸梗阻完全性腸梗阻 停止排便排氣停止排便排氣u高位腸梗阻高位腸梗阻 梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出u絞窄性

9、腸梗阻絞窄性腸梗阻 可排出血性或果醬樣便可排出血性或果醬樣便臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)閉閉.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征u 腹部體征腹部體征 視：視：腹脹，腸型，蠕動(dòng)波腹脹，腸型，蠕動(dòng)波 觸：觸：腹塊，腹膜刺激征腹塊，腹膜刺激征 叩：叩：鼓音，移動(dòng)性濁音鼓音，移動(dòng)性濁音 聽：聽：腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失u 全身全身 脫水、休克脫水、休克（晚期晚期）.輔助檢查輔助檢查u 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 u 指腸指檢指腸指檢 u X 線檢查線檢查.診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)u 腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排 氣排便的病史。氣排便的病史。u 指腸指檢觸及腫塊指套染血指腸指檢觸及腫塊指

10、套染血u 腹部腹部X線檢查：擴(kuò)張的腸氣腸袢、氣線檢查：擴(kuò)張的腸氣腸袢、氣 液平面。液平面。.處理原則處理原則u 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 防治感染防治感染 u 手術(shù)治療手術(shù)治療 解除梗阻：解除梗阻：粘連松解、扭轉(zhuǎn)復(fù)位、疝復(fù)位、粘連松解、扭轉(zhuǎn)復(fù)位、疝復(fù)位、腫瘤切除，壞死腸段切除等腫瘤切除，壞死腸段切除等.手術(shù)方式 A.解除梗阻原因的術(shù)式解除梗阻原因的術(shù)式 如粘連松解術(shù)如粘連松解術(shù).如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。.B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù).D.腸造口和腸外置術(shù).護(hù)理評估護(hù)理評估健康史健康史n病人年齡，有無感

11、染，飲食不當(dāng)、過勞等誘因病人年齡，有無感染，飲食不當(dāng)、過勞等誘因n既往有無腹部手術(shù)及外傷史、克羅恩病、潰瘍性既往有無腹部手術(shù)及外傷史、克羅恩病、潰瘍性 結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室、腫瘤等病史結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室、腫瘤等病史身體狀況身體狀況 局部和全身體征出現(xiàn)的時(shí)間及動(dòng)態(tài)變化局部和全身體征出現(xiàn)的時(shí)間及動(dòng)態(tài)變化輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果心理和社會(huì)支持心理和社會(huì)支持.常見護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/問題問題 體液不足體液不足 與腸梗阻致體液喪失有關(guān)與腸梗阻致體液喪失有關(guān)疼痛疼痛 與腸內(nèi)容物不能正常通過腸道有關(guān)與腸內(nèi)容物不能正常通過腸道有關(guān)舒適的改變舒適的改變 與腸梗阻致嘔吐、腹脹有關(guān)與腸梗阻致嘔吐、腹脹有關(guān)電解質(zhì)酸堿失衡

12、電解質(zhì)酸堿失衡 與嘔吐、大量胃腸液丟失有關(guān)與嘔吐、大量胃腸液丟失有關(guān)潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 腸壞死、休克、腹腔感染腸壞死、休克、腹腔感染.護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)維持體液和生命體征平穩(wěn)維持體液和生命體征平穩(wěn)疼痛緩解或減輕疼痛緩解或減輕腹脹、嘔吐緩解、舒適度改善腹脹、嘔吐緩解、舒適度改善維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥.護(hù)理措施護(hù)理措施維持體液和水、電解質(zhì)、酸堿平衡維持體液和水、電解質(zhì)、酸堿平衡 按醫(yī)囑合理安排輸液按醫(yī)囑合理安排輸液 觀察和記錄出入水量、尿量、皮膚彈性觀察和記錄出入水量、尿量、皮膚彈性緩解疼痛和不舒適緩解疼痛和不舒適 禁食、胃腸減壓禁

13、食、胃腸減壓 保持胃腸引流通暢保持胃腸引流通暢 根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用解痙劑根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用解痙劑 評估腹痛、腹脹的程度和變化評估腹痛、腹脹的程度和變化.護(hù)理措施護(hù)理措施并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 加強(qiáng)對生命體征和腹部體征的觀察加強(qiáng)對生命體征和腹部體征的觀察 觀察和記錄胃腸引流液的量和性狀觀察和記錄胃腸引流液的量和性狀 取半臥位，以防嘔吐時(shí)誤吸取半臥位，以防嘔吐時(shí)誤吸 妥善固定引流管，保持管道通暢妥善固定引流管，保持管道通暢 及時(shí)應(yīng)用抗菌藥及時(shí)應(yīng)用抗菌藥.(2)術(shù)后的護(hù)理術(shù)后的護(hù)理1.觀察病情變化觀察病情變化 2體位體位 3飲食飲食 4術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理.護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)

14、u病人生命體征是否平穩(wěn)，體液、電解質(zhì)、病人生命體征是否平穩(wěn)，體液、電解質(zhì)、酸堿失衡是否得以糾正或改善酸堿失衡是否得以糾正或改善u病人疼痛是否減輕、舒適度是否增加病人疼痛是否減輕、舒適度是否增加u病人并發(fā)癥是否得到預(yù)防或發(fā)生后被病人并發(fā)癥是否得到預(yù)防或發(fā)生后被 及時(shí)發(fā)現(xiàn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)。.健康教育健康教育u注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食。注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食。u進(jìn)易消化、少食刺激性食物。進(jìn)易消化、少食刺激性食物。u避免腹部受涼和飯后劇烈活動(dòng)。避免腹部受涼和飯后劇烈活動(dòng)。u便秘者應(yīng)及時(shí)服用緩瀉劑，以保持大便通暢。便秘者應(yīng)及時(shí)服用緩瀉劑，以保持大便通暢。u出院后若有腹痛、腹脹、停止排氣排便等，出院后若有

15、腹痛、腹脹、停止排氣排便等，u及時(shí)就診。及時(shí)就診。.病例病例男性男性,18歲歲,以以突發(fā)性腹痛突發(fā)性腹痛1小時(shí)小時(shí)”急診入院急診入院.患者早患者早飯后擔(dān)心遲到而跑步上學(xué)飯后擔(dān)心遲到而跑步上學(xué),1小時(shí)前突發(fā)腹痛小時(shí)前突發(fā)腹痛,呈陣發(fā)呈陣發(fā)性絞痛性絞痛,嘔吐餐后食物約嘔吐餐后食物約300ml,急診收入病房急診收入病房,給予給予禁食禁食,胃腸減壓胃腸減壓,靜脈補(bǔ)液靜脈補(bǔ)液.3小時(shí)后患者訴腹痛加劇小時(shí)后患者訴腹痛加劇,呈持續(xù)性呈持續(xù)性,又嘔吐又嘔吐2次次,分別為咖啡樣液和血性液分別為咖啡樣液和血性液,共計(jì)約共計(jì)約600ml,胃腸減胃腸減壓可見血性液體引出壓可見血性液體引出.查體查體:體溫體溫37.6C

16、,脈搏脈搏94次次/分分,呼吸呼吸20次次/分分,血壓血壓90/60mmHg,右下腹包塊右下腹包塊,邊界不清邊界不清,壓痛壓痛,反跳痛反跳痛,白細(xì)胞升白細(xì)胞升高高.診斷為腸梗阻診斷為腸梗阻.既往史既往史:3年前因急性壞疽性闌尾炎行闌尾年前因急性壞疽性闌尾炎行闌尾切除術(shù)切除術(shù).請回答請回答:1.在病情觀察時(shí)應(yīng)注意哪些問題在病情觀察時(shí)應(yīng)注意哪些問題?2.寫出患者寫出患者2個(gè)主要的護(hù)理診斷及相應(yīng)的個(gè)主要的護(hù)理診斷及相應(yīng)的 護(hù)理措施護(hù)理措施.1.在病情觀察時(shí)應(yīng)注意判斷是否發(fā)生了腸絞窄在病情觀察時(shí)應(yīng)注意判斷是否發(fā)生了腸絞窄,注意觀察癥狀和體征的變化注意觀察癥狀和體征的變化,生命體征生命體征,嘔吐物嘔吐物,胃腸減壓引流物胃腸減壓引流物,實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等.2.疼痛疼痛:與腸內(nèi)容物通過障礙與腸內(nèi)容物通過障礙,腸管痙攣有關(guān)腸管痙攣有關(guān) 護(hù)理措施護(hù)理措施:禁食禁食,嚴(yán)格胃腸減壓嚴(yán)格胃腸減壓,觀察觀察,記錄引流液記錄引流液的情況的情況;協(xié)助患者采用半臥位協(xié)助患者采用半臥位,雙膝屈曲雙膝屈曲;及時(shí)發(fā)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化現(xiàn)病情變化,注意觀察腹痛和腹脹的情況注意觀察腹痛和腹脹的情況,注意注意程度有無加