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1、癲癇的的藥物治物治療廣州廣州協(xié)佳佳癲癇病病醫(yī)院醫(yī)院抗抗癲癇藥抗癲癇藥抗癲癇藥臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用苯巴比妥苯巴比妥1912年年苯妥英鈉苯妥英鈉1938年年撲癇酮撲癇酮1952年年乙琥胺乙琥胺1958年年卡馬西平卡馬西平1963年年丙戊酸鈉丙戊酸鈉1963年年氯硝西泮氯硝西泮1975年年氯巴占氯巴占1975年年新抗癲癇藥新抗癲癇藥氨己烯酸氨己烯酸1989年年拉莫三嗪拉莫三嗪1991年年非氨酯非氨酯1993年年托吡酯托吡酯1995年年左乙拉西坦左乙拉西坦1998年年抗抗癲癇藥治治療目的目的完全控制完全控制發(fā)作作無(wú)無(wú)藥物不良反物不良反應(yīng)提高生活提高生活質(zhì)量量抗抗癲癇藥物治物治療的的現(xiàn)狀狀 應(yīng)用抗用抗癲癇藥

2、正正規(guī)治治療后后使使80%的病人得以完全控制的病人得以完全控制發(fā)作，其余作，其余20%寄希望于新抗寄希望于新抗癲癇藥或考或考慮外科治外科治療?？箍拱d癇藥的的藥代代動(dòng)力學(xué)力學(xué)臨床上以血床上以血濃度代表度代表藥代力學(xué)代力學(xué)的的結(jié)果果抗抗癲癇藥口服后血口服后血濃度達(dá)到峰度達(dá)到峰值時(shí)間 藥物物 達(dá)峰達(dá)峰時(shí)間苯巴比妥苯巴比妥 1-3h(個(gè)體個(gè)體間變化化較大大)苯妥英苯妥英 8-12h撲撲癇酮 3h乙琥胺乙琥胺 4h卡卡馬西平西平 4-8h丙戊酸丙戊酸 1-8h氯硝西泮硝西泮 1-4h氯巴占巴占 1-4h氨己稀酸氨己稀酸 2h拉莫三拉莫三嗪 1-3h托吡托吡酯 2h左乙拉西坦左乙拉西坦 0.6-1.3h非

3、氨非氨酯 1-4h加巴加巴噴丁丁 2-4h奧卡西平奧卡西平 4-5h噻加加賓 1h抗癲癇藥半衰期藥物藥物半衰期半衰期苯巴比妥苯巴比妥75120h苯妥英鈉苯妥英鈉742h（與濃度相關(guān)）與濃度相關(guān)）撲癇酮撲癇酮58h（代謝物：苯巴比妥代謝物：苯巴比妥75120h）乙琥胺乙琥胺3060h卡馬西平卡馬西平526h（個(gè)體間差異大）個(gè)體間差異大）丙戊酸丙戊酸412h氯硝西泮氯硝西泮2080h氯巴占氯巴占1050h，（，（代謝物：代謝物：N-去甲基氯巴占去甲基氯巴占50h)氨已烯酸氨已烯酸47h拉莫三嗪拉莫三嗪30h，與肝酶誘導(dǎo)劑合用與肝酶誘導(dǎo)劑合用15h，與丙戊酸合與丙戊酸合用用60h托吡酯托吡酯1823

4、h左乙拉西坦左乙拉西坦68h非氨酯非氨酯20h(1330h，與肝酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)下降）與肝酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)下降）加巴噴丁加巴噴丁59h奧卡西平奧卡西平810h（代謝產(chǎn)物：?jiǎn)瘟u衍化物代謝產(chǎn)物：?jiǎn)瘟u衍化物MHD）噻加賓噻加賓3.84.9h5半衰期半衰期 穩(wěn)態(tài)血血濃度度抗癲癇藥目標(biāo)(有效)血濃度藥物藥物目標(biāo)濃度（目標(biāo)濃度（mg/L）苯巴比妥苯巴比妥1540苯妥英鈉苯妥英鈉1020撲癇酮撲癇酮512（代謝物苯巴比妥（代謝物苯巴比妥1540）乙琥胺乙琥胺40100卡馬西平卡馬西平412丙戊酸丙戊酸40120拉莫三嗪拉莫三嗪220托吡酯托吡酯912非氨酯非氨酯200460奧卡西平奧卡西平1035氯巴占氯巴占氯

5、硝西泮氯硝西泮2080ng/ml加巴噴丁加巴噴丁左乙拉西坦左乙拉西坦噻加賓噻加賓氨己烯酸氨己烯酸一、一、癲癇藥物治物治療的指征的指征癲癇的患病率的患病率為78左右，一般人群中左右，一般人群中3.5一生中有一次驚厥一生中有一次驚厥發(fā)作。作。驚厥驚厥發(fā)作作癲癇癲癇是反復(fù)固定形式是反復(fù)固定形式發(fā)作的作的腦病。如可以確病。如可以確診為癲癇，應(yīng)早期治早期治療。首次癲癇發(fā)作的治療l積極治極治療病因病因l盡一切可能去除盡一切可能去除誘因因復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)英國(guó)前瞻性研究564例首次發(fā)作后復(fù)發(fā)率復(fù)復(fù)發(fā)的可能隨的可能隨觀察察時(shí)間延延長(zhǎng)而增加。而增加。觀察至察至182周，周，78復(fù)復(fù)發(fā)；6個(gè)月無(wú)個(gè)月無(wú)發(fā)作作為44，12個(gè)

6、月無(wú)個(gè)月無(wú)發(fā)作作為32；18個(gè)個(gè)月無(wú)月無(wú)發(fā)作作為17。病因不同復(fù)發(fā)的可能性不同首次非首次非熱性性發(fā)作后作后5080有有第二次或更多次第二次或更多次發(fā)作作開始用開始用藥前前應(yīng)向病人及其家屬向病人及其家屬說(shuō)明：明：1.抗抗癲癇藥物治物治療僅抑制抑制發(fā)作而非治作而非治“本本”。2.開始用開始用藥不可能使不可能使發(fā)作立即消失，需要有作立即消失，需要有調(diào)整整劑量或改量或改換其其他他藥物的物的時(shí)間。3.至少至少應(yīng)有有5倍平均倍平均發(fā)作作間隔的隔的時(shí)間才能判定效果。才能判定效果。4.同同時(shí)應(yīng)用其他用其他藥物物時(shí)即使是非抗即使是非抗癲癇藥也也應(yīng)注意其相互影響。注意其相互影響。5.應(yīng)強(qiáng)調(diào)與與誘發(fā)發(fā)作有關(guān)的因素：

7、作有關(guān)的因素：應(yīng)避免避免飲酒，酒，應(yīng)睡眠充足，不睡眠充足，不可可過(guò)度激度激動(dòng)。6.應(yīng)遵從醫(yī)囑按遵從醫(yī)囑按時(shí)服服藥，如果希望，如果希望變動(dòng)藥物物劑量或品種量或品種應(yīng)與醫(yī)與醫(yī)生生討論。二二 選擇抗抗癲癇藥應(yīng)考考慮的因素的因素 頻度度療效效不良反不良反應(yīng)（特異性（特異性/過(guò)敏，急性與敏，急性與劑量相關(guān)，慢量相關(guān)，慢性性對(duì)組織器官、代器官、代謝、認(rèn)知不良反知不良反應(yīng)，致畸性），致畸性）藥代代動(dòng)力學(xué)特性力學(xué)特性藥物物間相互作用相互作用易于易于應(yīng)用用患者的情況患者的情況價(jià)格價(jià)格理想AED的性質(zhì)選擇標(biāo)準(zhǔn)選擇標(biāo)準(zhǔn)理想性質(zhì)理想性質(zhì)療效療效新的作用機(jī)理新的作用機(jī)理抗發(fā)作譜廣抗發(fā)作譜廣可與其他可與其他AED合用合用

8、可長(zhǎng)期使用可長(zhǎng)期使用治療指數(shù)增加治療指數(shù)增加不良反應(yīng)不良反應(yīng)無(wú)嚴(yán)重或慢性不良反應(yīng)無(wú)嚴(yán)重或慢性不良反應(yīng)無(wú)致畸性無(wú)致畸性藥物學(xué)藥物學(xué)多種劑型多種劑型多種給藥途徑多種給藥途徑藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)線性藥代動(dòng)力學(xué)線性藥代動(dòng)力學(xué)不與血漿蛋白結(jié)合不與血漿蛋白結(jié)合不被代謝不被代謝不誘導(dǎo)肝代謝酶不誘導(dǎo)肝代謝酶不抑制其它藥物代謝不抑制其它藥物代謝與其它與其它AED或其它藥物無(wú)相互間作用或其它藥物無(wú)相互間作用傳統(tǒng)一一線抗抗癲癇藥苯巴比妥苯巴比妥 Phenobarbital PB（魯米那米那Luminal）撲咪撲咪酮 Primidne PRM (去氧苯巴比妥去氧苯巴比妥Desoxyphenobarbital 麥麥蘇林

9、林)苯妥英苯妥英 Phenytoin PHT (大大侖丁丁Dilantin)酰胺咪胺咪嗪 Carbamazepine CBZ(痛可定痛可定Tegretal、痛痛痙寧、寧、卡卡馬西平西平)乙琥胺乙琥胺 Ethosuximide (柴柴倫丁丁 Zarontin)苯二氮卓苯二氮卓類 氯硝西泮硝西泮 Clonazepam CZP丙戊酸丙戊酸 Valproic VPA 鈉鹽（抗（抗癲靈靈Depakine）、）、鎂鹽.丙丙頡草草酰胺胺 Valpramide(癲健安健安)抗癲癇藥的選擇發(fā)作類型發(fā)作類型首選單藥治療首選單藥治療其他對(duì)此型發(fā)作有效的藥物其他對(duì)此型發(fā)作有效的藥物*全面性全面性 強(qiáng)直陣攣強(qiáng)直陣攣 V

10、PA、PHT、CBZCLB、GBP、LTG、PB、PRM、TGM、TPM、VGB 失神失神VPA、ESM AZM、CLB、FBM、LTG、TPM 肌陣攣肌陣攣VPAAZM、CLB、CBZ、FBM、LTG、TPM 失張力失張力VPACLB、FBM、LTG、TPM部分性部分性 單純、復(fù)雜單純、復(fù)雜CBZ、VPA、PHTCLB、GBP、LTG、PB、PRM 有有/無(wú)繼發(fā)全面性無(wú)繼發(fā)全面性TGB、TPM、VGB綜合征綜合征 良性外側(cè)裂癲癇良性外側(cè)裂癲癇VPACBZ、CLB、GBP、PHT JMEVPACLB、LTG、TBM LGSVPACLB、CZP、FBM、LTG、TPM、VGB WESTACTH、

11、VPA、TPMCLB、CZP、LTG、VGB *按字母按字母順序排列，序排列，JME：青少年肌青少年肌陣攣癲癇，LGS：LENNOX-GASTAUT綜合征，合征，WEST：嬰兒兒痙攣，ACTH：促促腎上腺皮上腺皮質(zhì)激素，激素，AZM：乙乙酰唑胺，胺，CBZ：卡卡馬西平，西平，CLB：氯巴占，巴占，CZP：氯硝西泮，硝西泮，ESM：乙琥胺，乙琥胺，F(xiàn)BM：非胺非胺酯，GBP：加巴加巴噴丁，丁，LTG：拉莫三拉莫三嗪，PB：苯巴比妥，苯巴比妥，PHT：苯妥英，苯妥英，PRM：撲米撲米酮，TGB：噻加加賓，TPM：托比托比酯，VGB：氨己氨己烯酸，酸，VPA：丙戊酸。丙戊酸。三三 單藥治治療及合理的

12、多及合理的多藥治治療 首先首先應(yīng)單藥治治療不良反不良反應(yīng)少少無(wú)無(wú)藥物物間相互作用相互作用依從性好依從性好費(fèi)用少用少療效效優(yōu)于不合理多于不合理多藥治治療從小量開始逐漸增加至最大容許劑量或出現(xiàn)不良反應(yīng)減少不良反應(yīng)達(dá)到個(gè)體最佳劑量合理的多合理的多藥治治療不同機(jī)理不同機(jī)理藥物物藥物物動(dòng)力學(xué)力學(xué)優(yōu)勢(shì)互互補(bǔ)（CBZ可以提高可以提高氯巴占巴占濃度，度，VPA可提高可提高CBZ10,11-環(huán)氧化合物氧化合物濃度）度）相互抵消不良反相互抵消不良反應(yīng)（VPA使體重增加，使體重增加，TPM使使體重下降）體重下降）藥效學(xué)的相互作用效學(xué)的相互作用四四 單次次發(fā)作的治作的治療人口中人口中3.5%一生中有一次驚厥一生中有一

13、次驚厥發(fā)作，作，癲癇的患病率的患病率為78單次次發(fā)作后作后2年復(fù)年復(fù)發(fā)率率為25%-52%，中，中位數(shù)位數(shù)為38%腦電圖異常者復(fù)異常者復(fù)發(fā)率率為正常者的正常者的1.5-3倍倍單次非次非誘發(fā)性性發(fā)作后復(fù)作后復(fù)發(fā)的危的危險(xiǎn)復(fù)發(fā)高危復(fù)發(fā)高危復(fù)發(fā)低危復(fù)發(fā)低危年齡年齡+性別性別家族史（一級(jí)親屬）家族史（一級(jí)親屬）+發(fā)作類型（部分性）發(fā)作類型（部分性）+/癲癇狀態(tài)癲癇狀態(tài)+/腦電圖癲癇樣異常腦電圖癲癇樣異常+病因已知病因已知+睡眠中發(fā)作睡眠中發(fā)作+以前有誘發(fā)發(fā)作以前有誘發(fā)發(fā)作+發(fā)作后隨訪時(shí)間發(fā)作后隨訪時(shí)間+神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查Todd癱瘓癱瘓+藥物治療藥物治療+注：注：無(wú)關(guān)，：無(wú)關(guān)，+/：相關(guān)性尚待研

14、究，：相關(guān)性尚待研究，+：相關(guān)性弱，：相關(guān)性弱，+：相關(guān)性：相關(guān)性強(qiáng)或肯定。引自或肯定。引自 Hause單次發(fā)作后何種情況下應(yīng)用抗癲癇藥考考慮不治不治療（雖然可以短期治然可以短期治療）年齡60歲 腦電圖正常 誘發(fā)性發(fā)作 睡眠中或覺(jué)醒前發(fā)作 妊娠 有血液、肝、腎疾病 酒精戒斷 藥物成癮 急性疾病中發(fā)作（如高熱、脫水、低血糖）沖擊后發(fā)作（頭部受打擊后即刻單次發(fā)作）兒童良性癲癇 肯定治療肯定治療 有結(jié)構(gòu)病變 腦腫瘤：如腦膜瘤、膠質(zhì)瘤等 動(dòng)靜脈畸形 感染：如腦膿腫、單純皰疹腦炎 無(wú)結(jié)構(gòu)性病變 兄弟（而非父母）有癲癇史 腦電圖有明確癲癇樣發(fā)放 過(guò)去曾有原因的發(fā)作（如發(fā)作于其他疾病中或兒童熱性驚厥）首次即

15、為癲癇持續(xù)狀態(tài)可考慮治療可考慮治療 無(wú)以上危險(xiǎn)因素，為無(wú)誘因的發(fā)作 年齡15-60歲 從事危險(xiǎn)工作（如高空作業(yè)、重型機(jī)械、水上作業(yè)等）無(wú)干擾藥物代謝的疾病五五 抗抗癲癇藥治治療的的維持、持、換用及用及終止止5 平均平均發(fā)作作間隔隔 判斷是否有效判斷是否有效如如發(fā)作控制至少作控制至少維持原持原劑量量3-5年年換其他抗其他抗癲癇藥 先加新先加新藥，原，原藥不不動(dòng) 兩者合用一段兩者合用一段時(shí)間 逐逐漸停用原用停用原用藥迅速換藥準(zhǔn)準(zhǔn)備手手術(shù)病人病人術(shù)前定位前定位出出現(xiàn)急性不良反急性不良反應(yīng)或中毒或中毒發(fā)作明作明顯增多，迅速增多，迅速換藥使使發(fā)作得到控制作得到控制停停藥發(fā)作控制作控制3-5年年停停藥后復(fù)

16、后復(fù)發(fā)率率20%-40%影響復(fù)影響復(fù)發(fā)的因素的因素 起病年起病年齡：嬰幼兒復(fù)幼兒復(fù)發(fā)率高，兒童期低，青率高，兒童期低，青少年起病復(fù)少年起病復(fù)發(fā)率率為兒童的兒童的1.8倍倍 腦電圖：異常者易復(fù)：異常者易復(fù)發(fā) 有有癲癇持持續(xù)狀狀態(tài) 發(fā)作作頻繁繁 復(fù)復(fù)發(fā)率高率高 活活動(dòng)癲癇時(shí)間長(zhǎng) 多多藥治治療六 抗癲癇藥物治療中的監(jiān)測(cè)肝功能 全血象腦電圖 每6-12月一次 至少每三個(gè)月一次至少每三個(gè)月一次抗癲癇藥血濃度監(jiān)測(cè)并非所有的病人均并非所有的病人均應(yīng)定期定期監(jiān)測(cè)藥物血物血濃度。下列情況度。下列情況為監(jiān)測(cè)血血濃度的指征：度的指征：在治在治療開始后估開始后估計(jì)應(yīng)到達(dá)到達(dá)穩(wěn)態(tài)血血濃度度時(shí)測(cè)血血濃度作度作為基基礎(chǔ)確定

17、依從性確定依從性確定確定劑量相關(guān)的不良反量相關(guān)的不良反應(yīng)，應(yīng)測(cè)峰峰濃度度加用或停用多加用或停用多藥治治療中可能有相互作用的中可能有相互作用的藥物物時(shí)未控制或未控制或發(fā)作增多的病人作增多的病人病人有可能存在使病人有可能存在使藥物血物血濃度改度改變的情況的情況時(shí)，如低，如低蛋白血癥、妊娠、尿毒癥、肝功能衰竭、胃蛋白血癥、妊娠、尿毒癥、肝功能衰竭、胃腸道疾道疾病等病等 藥物血物血濃度高于有效度高于有效濃度的上限，度的上限，最常見的原因?yàn)榉庍^(guò)量。低于下限低于下限時(shí)可能有以下原因：可能有以下原因：劑量不適當(dāng)，偏小量不適當(dāng)，偏小依從性差依從性差峰谷峰谷濃度差度差別大大遺傳性高代性高代謝率，苯妥英，卡率，

18、苯妥英，卡馬西平，丙戊酸，西平，丙戊酸，苯巴比妥及乙琥胺均有苯巴比妥及乙琥胺均有報(bào)告告同同時(shí)服肝服肝酶誘導(dǎo)劑，包括酒精，包括酒精吸收不良，如合并胃吸收不良，如合并胃腸疾病，服用抗酸疾病，服用抗酸劑廣州廣州協(xié)佳佳癲癇病醫(yī)院病醫(yī)院 http:/ dialysis）。）。難以廣泛用于以廣泛用于臨床。下列情床。下列情況況測(cè)藥物游離物游離濃度最理想：度最理想：低蛋白血癥低蛋白血癥老年人老年人妊娠期妊娠期尿毒癥尿毒癥多多藥合用而在蛋白合用而在蛋白結(jié)合位點(diǎn)上有合位點(diǎn)上有競(jìng)爭(zhēng)性爭(zhēng)性結(jié)合合時(shí)七七 兒童兒童癲癇的治的治療新生兒新生兒 蛋白蛋白結(jié)合率低，未合率低，未結(jié)合部分升高合部分升高兒童兒童 清除率高清除率高不

19、良反不良反應(yīng)高于成人高于成人八 老年人癲癇的治療肝肝臟代代謝率下降率下降腎臟清除率低清除率低半衰期延半衰期延長(zhǎng)九九 妊娠期妊娠期癲癇的治的治療25%的的癲癇病人是生育年病人是生育年齡的的婦女女0.3%-0.4%的兒童生自的兒童生自癲癇的母的母親妊妊婦而有而有癲癇者者13%發(fā)作始于妊娠期作始于妊娠期8%46%發(fā)作增加作增加 4%24%發(fā)作減作減少少妊娠妊娠時(shí)抗抗癲癇藥的的藥代代動(dòng)力學(xué)力學(xué)妊期妊期AEDs血血濃度下降度下降胃胃張力低及運(yùn)力低及運(yùn)動(dòng)減少，排空延減少，排空延遲，還有有惡心，嘔吐。心，嘔吐。AEDs吸收下降，尤其在妊期前三個(gè)月，生物利用吸收下降，尤其在妊期前三個(gè)月，生物利用度下降度下降妊

20、期血妊期血漿容容積增加增加50%，心搏出量增加，心搏出量增加30%，血管，血管內(nèi)及內(nèi)及細(xì)胞外液體增加，胞外液體增加，AEDs血血濃度下降度下降 妊期白蛋白妊期白蛋白濃度下降，度下降，AEDs蛋白蛋白結(jié)合率下降合率下降妊期游離酸妊期游離酸濃度增高，度增高，AEDs在蛋白在蛋白結(jié)合部位游離合部位游離妊期血妊期血漿清除率及清除率及腎清除率增高清除率增高妊期肝妊期肝臟活性增加活性增加妊娠期如必需用抗妊娠期如必需用抗癲癇藥應(yīng)遵循以下原遵循以下原則根據(jù)根據(jù)發(fā)作作類型或型或綜合征正確合征正確選用合適的一種抗用合適的一種抗癇藥應(yīng)用小用小劑量，量，較低低濃度的度的單藥治治療。目的是控制。目的是控制強(qiáng)直直陣攣發(fā)作

21、。其他作。其他類型型發(fā)作不必作不必強(qiáng)求控制求控制發(fā)作作避免多避免多藥治治療，尤其是丙戊酸與苯巴比妥或卡，尤其是丙戊酸與苯巴比妥或卡馬西西平合用平合用如家族史有神如家族史有神經(jīng)管畸形者，管畸形者，應(yīng)避免避免應(yīng)用丙戊酸，并用丙戊酸，并定期定期監(jiān)測(cè)藥物物濃度度如必需用丙戊酸，如必需用丙戊酸，應(yīng)該用用緩釋片，避免峰片，避免峰濃度度過(guò)高高同同時(shí)服用葉酸（服用葉酸（0.5-0.8mg/日）及多種日）及多種維生素生素 總之，妊娠期之，妊娠期對(duì)發(fā)作有影響，多作有影響，多為發(fā)作作次數(shù)增多。因此有人主次數(shù)增多。因此有人主張妊娠期妊娠期藥物物劑量增加量增加1/3。但是，妊娠期服用抗。但是，妊娠期服用抗癲癇藥可以影響

22、胎兒可以影響胎兒發(fā)育，增加育，增加圍產(chǎn)期合并癥。期合并癥。造成治造成治療上的兩上的兩難境地。所以在服抗境地。所以在服抗癲癇藥期期間應(yīng)采取避孕措施，待采取避孕措施，待發(fā)作完全作完全控制，并停用抗控制，并停用抗癲癇藥后，再考后，再考慮懷孕。孕?？箍拱d癇藥與哺乳與哺乳大多數(shù)抗大多數(shù)抗癲癇藥可以從母可以從母親血血漿中中進(jìn)入乳汁。苯巴比妥、入乳汁。苯巴比妥、氯硝西泮可硝西泮可導(dǎo)致致嬰兒兒鎮(zhèn)靜，乙琥胺除可以使靜，乙琥胺除可以使嬰兒兒鎮(zhèn)靜外，靜外，還有有過(guò)度度興奮的的報(bào)告。告?？箍拱d癇藥進(jìn)入乳汁的情況入乳汁的情況藥物藥物乳汁血清比乳汁血清比（范圍）（范圍）估計(jì)嬰兒接受劑量估計(jì)嬰兒接受劑量（mg/kg/日）日）嬰兒最高血濃度嬰兒最高血濃度（mol/L）苯妥英苯妥英0.10.50.0310.700.72苯巴比妥苯巴比妥0.40.60.605.0036撲米酮撲米酮0.70.90.301.907卡馬西平卡馬西平0.40.60.200.8020奧卡西平奧卡西平0.50.020.030.40.04a乙琥胺乙琥胺0.81.03.0011.00280丙戊酸丙戊酸0.010.10.061.1046氯硝西泮氯硝西泮0.30.40.0020.015b注：注：a：生后生后48120小小時(shí)；b：24日日引自引自Vinge 愿我愿我們共同努力幫助共同努力幫助癲癇病人走出陰影，病人走出陰影，提高生活提高生活質(zhì)量量謝謝