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1、尿路感染尿路感染專題專題知知識(shí)識(shí)講講座座 作者:郝傳明單位:復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院第五章 尿路感染尿路感染（urinary tract infection，UTI）簡(jiǎn)稱尿感，是指病原體在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的感染性疾病。病原體可包括細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒等。本章主要敘述由細(xì)菌（不包括結(jié)核）引起的尿路感染內(nèi)科學(xué)（第9版）尿路感染尿路感染根據(jù)感染發(fā)生部位根據(jù)病人基礎(chǔ)疾病根據(jù)發(fā)作頻次上尿路感染下尿路感染復(fù)雜性尿感非復(fù)雜性（單純性）尿感初發(fā)/孤立發(fā)作尿感反復(fù)發(fā)作性尿感病因和發(fā)病機(jī)制流行病學(xué)病理解剖臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷鑒別診斷治療預(yù)防病原微生物病因和發(fā)病機(jī)制革蘭陰性桿菌為尿路感染

2、最常見(jiàn)致病菌，其中以大腸埃希菌最為常見(jiàn)小部分尿路感染由革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起，主要是腸球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌大腸埃希菌最常見(jiàn)于無(wú)癥狀性細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿路感染或首次發(fā)生的尿路感染內(nèi)科學(xué)（第9版）發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）感染途徑：包括上行感染、血行感染、直接感染、淋巴道感染機(jī)體防御功能排尿的沖刷作用 尿道和膀胱黏膜的抗菌能力 尿液中高濃度尿素、高滲透壓和低pH值前列腺分泌物中含有的抗菌成分感染出現(xiàn)后，白細(xì)胞很快進(jìn)入膀胱上皮組織和尿液中，起清除細(xì)菌的作用輸尿管膀胱連接處的活瓣具有防止尿液、細(xì)菌進(jìn)入輸尿管的功能 女性陰道的乳酸桿菌菌群對(duì)限制致病病原體的繁殖有重要作用 發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)

3、制內(nèi)科學(xué)（第9版）易感因素尿路梗阻；膀胱輸尿管反流；機(jī)體免疫力低下；神經(jīng)源性膀胱；妊娠；性別和性活動(dòng)；醫(yī)源性因素；泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常；遺傳因素細(xì)菌的致病力細(xì)胞的致病力是決定能否引起尿感、是導(dǎo)致癥狀性尿感還是無(wú)癥狀性尿感、膀胱炎還是腎盂腎炎的重要因素。并不是所有大腸埃希菌菌株都可引起癥狀性尿感流行病學(xué)1歲至50歲人群中，女性尿路感染發(fā)病率明顯高于男性成年男性，極少發(fā)生尿路感染，但65歲以上男性尿路感染明顯增加，幾乎與女性相近嬰兒中，因男性先天性尿路異常發(fā)生率高于女性，故尿路感染的發(fā)病率高伴有泌尿生殖系統(tǒng)異常或免疫低下等危險(xiǎn)因素的病人，尿路感染的發(fā)表率明顯增加內(nèi)科學(xué)（第9版）病理解剖內(nèi)科學(xué)（第9版）

4、急性膀胱炎主要表現(xiàn)為膀胱黏膜血管擴(kuò)張、充血、上皮細(xì)胞腫脹、黏膜下組織充血、水腫及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，重者可有點(diǎn)狀或片狀出血，甚至黏膜潰瘍急性腎盂腎炎可單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累，表現(xiàn)為局限或廣泛的腎盂、腎盞黏膜充血、水腫，表面有膿性分泌物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個(gè)或幾個(gè)腎乳頭可見(jiàn)大小不一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)的楔形炎癥病灶。腎間質(zhì)水腫，內(nèi)有白細(xì)胞浸潤(rùn)和小膿腫形成。腎小球一般無(wú)形態(tài)學(xué)改變病理解剖內(nèi)科學(xué)（第9版）慢性腎盂腎炎雙側(cè)腎臟病變常不一致，腎臟體積縮小，表面不光滑，有腎盂、腎盞粘連，變形，腎乳頭瘢痕形成，腎小管萎縮及腎間質(zhì)淋巴-單核細(xì)胞浸潤(rùn)等慢性炎癥表現(xiàn)臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）膀胱炎主要表現(xiàn)為

5、尿頻、尿急、尿痛（尿路刺激征）。可有恥骨上方疼痛或壓痛，部分病人出現(xiàn)排尿困難。尿液?；鞚?，約30可出現(xiàn)血尿。一般無(wú)全身感染癥狀臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）腎盂腎炎急性腎盂腎炎全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等腰痛：多為鈍痛或酸痛。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛慢性腎盂腎炎全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)不典型，有時(shí)僅表現(xiàn)為無(wú)癥狀性菌尿。半數(shù)以上病人有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損表現(xiàn)臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第9版）無(wú)癥狀細(xì)菌尿無(wú)癥狀細(xì)菌尿是指病人有真性菌尿，而無(wú)尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿感演

6、變而來(lái)或無(wú)急性尿路感染病史。病人可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，尿常規(guī)可無(wú)明顯異?；虬准?xì)胞增加，但尿培養(yǎng)有真性菌尿 復(fù)雜性尿路感染復(fù)雜性尿路感染顯著增加治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，增加疾病的嚴(yán)重性。病人的臨床表現(xiàn)可為多樣，從輕度的泌尿系統(tǒng)癥狀，到膀胱炎、腎盂腎炎，嚴(yán)重的可導(dǎo)致菌血癥、敗血癥并發(fā)癥內(nèi)科學(xué)（第9版）腎乳頭壞死指腎乳頭及其鄰近腎髓質(zhì)缺血性壞死，常發(fā)生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎，為其嚴(yán)重并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可同時(shí)伴發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥和（或）急性腎衰竭腎周圍膿腫為嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴(kuò)展而致，多有糖尿病、尿路結(jié)石等易感因素。致病菌常為革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌。除原有癥狀加劇

7、外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，且在向健側(cè)彎腰時(shí)疼痛加劇實(shí)驗(yàn)室和其他檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）常規(guī)檢查尿液有白細(xì)胞尿、血尿、蛋白尿。尿沉渣鏡檢白細(xì)胞5個(gè)/HP稱為白細(xì)胞尿，幾乎所有尿路感染都有白細(xì)胞尿，對(duì)尿路感染診斷意義較大；部分尿感病人有鏡下血尿，少數(shù)急性膀胱炎病人可出現(xiàn)肉眼血尿；尿中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型提示腎盂腎炎 白細(xì)胞排泄率準(zhǔn)確留取3小時(shí)尿液，立即進(jìn)行尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)，所得白細(xì)胞數(shù)按每小時(shí)折算，正常人白細(xì)胞計(jì)數(shù)2105/h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3105/h為陽(yáng)性，介于（23）105/h為可疑尿液檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）細(xì)菌學(xué)檢查涂片細(xì)菌檢查：未離心新鮮中段尿沉渣涂片，若平均每個(gè)高倍視野下可見(jiàn)1個(gè)以上細(xì)菌，

8、提示尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)105CFU/ml（菌落形成單位/ml），為有意義菌尿。如臨床上無(wú)尿感癥狀，則要求做兩次中段尿培養(yǎng)，細(xì)菌菌落數(shù)均105/ml，且為同一菌種，可診斷為尿路感染尿液檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）尿液檢查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)可出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果假陽(yáng)性主要見(jiàn)于：中段尿收集不規(guī)范，標(biāo)本被污染；尿標(biāo)本在室溫下存放超過(guò)1小時(shí)才進(jìn)行接種；檢驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤等假陰性主要見(jiàn)于：近7天內(nèi)使用過(guò)抗生素；尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間不足；收集中段尿時(shí)，消毒藥混入尿標(biāo)本內(nèi)；飲水過(guò)多，尿液被稀釋；感染灶排菌呈間歇性等實(shí)驗(yàn)室和其他檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）硝酸鹽還原試驗(yàn)對(duì)診斷尿路感染有很高的特異性，但敏感

9、性較差。該方法可作為尿感的過(guò)篩試驗(yàn)。白細(xì)胞酯酶試驗(yàn) 該試驗(yàn)檢測(cè)尿中是否存在中性粒細(xì)胞，包括已經(jīng)被破壞的中性粒細(xì)胞尿液檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）血液檢查影像檢查血常規(guī)：急性腎盂腎炎時(shí)血白細(xì)胞常升高，中性粒細(xì)胞增多，核左移。血沉可增快腎功能：慢性腎盂腎炎腎功能受損時(shí)可出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血肌酐升高等包括B超、X線腹平片、CT、IVP、排尿期膀胱輸尿管反流造影、逆行性腎盂造影等診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）尿路感染的診斷有尿路感染的癥狀和體征，如尿路刺激征（尿頻、尿痛、尿急），恥骨上方疼痛和壓痛，發(fā)熱，腰部疼痛或叩擊痛等，尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)均105/ml，即可診斷尿路感染如尿培養(yǎng)的菌落數(shù)不能達(dá)到上述

10、指標(biāo)，但可滿足下列指標(biāo)一項(xiàng)時(shí)，也可幫助診斷 硝酸鹽還原試驗(yàn)和（或）白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性白細(xì)胞尿（膿尿）未離心新鮮尿液革蘭染色發(fā)現(xiàn)病原體，且一次尿培養(yǎng)菌落數(shù)均103/ml診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）定位診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)定位下尿路感染（膀胱炎），常以尿路刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。上尿路感染（腎盂腎炎）常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛，輸尿管點(diǎn)和（或）肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等，伴或不伴尿路刺激征根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性；尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾??；腎小管功能不全的表現(xiàn)診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）復(fù)雜性尿路感染伴有泌尿道結(jié)

11、構(gòu)/功能異常（包括異物）或免疫低下的病人發(fā)生尿路感染。對(duì)治療反應(yīng)差或反復(fù)發(fā)作的尿感，應(yīng)檢查是否為復(fù)雜性尿路感染無(wú)癥狀性細(xì)菌尿病人無(wú)尿路感染的癥狀，兩次尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)均105/ml，均為同一菌種診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）腎盂腎炎除反復(fù)發(fā)作尿路感染病史之外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢查腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等靜脈腎盂造影可見(jiàn)腎盂、腎盞變形，縮窄持續(xù)性腎小管功能損害具備上述第前兩條的任何一項(xiàng)再加第三條可診斷慢性腎盂腎炎鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第9版）尿道綜合征常見(jiàn)于女性，病人有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適等尿路刺激癥狀，但多次檢查均無(wú)真性細(xì)菌尿腎結(jié)核本病膀胱刺激癥狀更為明顯，一般抗生素治療無(wú)效，尿沉渣可找到

12、抗酸桿菌，尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎當(dāng)出現(xiàn)腎功能減退、高血壓時(shí)應(yīng)與慢性腎小球腎炎相鑒別。后者多為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，并常有較明確的蛋白尿、血尿和水腫病史治療內(nèi)科學(xué)（第9版）一般治療急性期注意休息，多飲水，勤排尿。尿路感染反復(fù)發(fā)作者應(yīng)積極尋找病因，及時(shí)去除誘發(fā)因素抗感染治療用藥原則根據(jù)尿路感染的位置，是否存在復(fù)雜尿感的因素選擇抗生素的種類、劑量及療程選用致病菌敏感的抗生素。無(wú)病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無(wú)改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥選擇在尿和腎內(nèi)的濃度高的抗生素選用腎毒性小

13、，副作用少的抗生素單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥治療內(nèi)科學(xué)（第9版）急性膀胱炎對(duì)女性非復(fù)雜性膀胱炎，SMZ-TMP、呋喃妥因、磷霉素被推薦為一線藥物腎盂腎炎首次發(fā)生的急性腎盂腎炎的致病菌80為大腸埃希菌，在留取尿細(xì)菌檢查標(biāo)本后應(yīng)立即開(kāi)始治療，首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物。72小時(shí)顯效者無(wú)需換藥，否則應(yīng)按藥敏結(jié)果更改抗生素反復(fù)發(fā)作尿路感染再感染：多數(shù)病例有尿路感染癥狀，治療方法與首次發(fā)作相同。對(duì)半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用長(zhǎng)程低劑量抑菌治療復(fù)發(fā)：復(fù)發(fā)且為腎盂腎炎者，特別是復(fù)雜性腎盂腎炎，在去除誘發(fā)因素（如結(jié)石、梗阻、尿路異常等）的基礎(chǔ)上，應(yīng)按藥敏選擇強(qiáng)有力的殺菌性抗

14、生素，療程不少于6周治療內(nèi)科學(xué)（第9版）復(fù)雜性尿路感染 因基礎(chǔ)疾病不同，感染的部位、細(xì)菌種類和疾病的嚴(yán)重程度不一樣，因此需要個(gè)體化對(duì)待，同時(shí)盡量根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇用藥。積極治療基礎(chǔ)疾病無(wú)癥狀性菌尿是否治療目前有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為不需治療，但有下述情況者應(yīng)予治療：妊娠期無(wú)癥狀性菌尿；學(xué)齡前兒童；出現(xiàn)有癥狀感染者；腎移植、尿路梗阻及其他尿路有復(fù)雜情況者。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，主張短療程用藥妊娠期尿路感染宜選用毒性小的抗菌藥物，如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類等治療內(nèi)科學(xué)（第9版）療效評(píng)定治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌仍陰性治療失?。褐委熀竽蚓躁?yáng)性，或治療后尿菌陰性，但2周或6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，且為同一種菌株預(yù)防內(nèi)科學(xué)（第9版）多飲水、勤排尿，是最有效的預(yù)防方法注意會(huì)陰部清潔盡量避免尿路器械的使用，必需應(yīng)用時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作如必須留置導(dǎo)尿管，前3天給予抗生素可延遲尿感的發(fā)生與性生活有關(guān)的尿感，應(yīng)于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗生素