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1、1,慢性腎臟病時的礦物質代謝紊亂及骨代謝異常,基礎理論 K/DOQP K/DIGO,2,概述 General overview點擊輸入本欄的具體文字，簡明扼要的說明分項內容，請根據(jù)您的具體內容酌情修改。Click to enter the specific text in this column to explain the sub item content briefly. Please modify it according to your specific content.,3,慢性腎臟病時的礦物質代謝紊亂及骨代謝異常,慢性腎臟病時的礦物質代謝紊亂及骨代謝異常 Chronic kidne

2、y disease mineral and boon disorder, CKD-MB鈣 磷 甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常骨轉化 礦化 骨容量 骨骼線性生長或骨強度異常血管或其他軟組織鈣化,4,礦物質代謝紊亂,鈣磷代謝紊亂低鈣血癥鈣攝入不足維生素D減少導致鈣吸收異常骨骼對甲狀旁腺激素脫鈣作用的抵抗高磷血癥,5,礦物質代謝紊亂,鈣磷代謝紊亂高磷血癥殘余腎功能減退導致磷的清除減少磷的攝入增加繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進增加腎小管對磷的重吸收應用活性維生素D增加腸道對磷的吸收透析清除有限,6,礦物質代謝紊亂,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進低鈣血癥1,25-二羥維生素D3缺乏,7,腎性骨營養(yǎng)不良,甲狀旁腺功能亢進

3、性骨病骨轉化增強 骨小梁纖維化,8,腎性骨營養(yǎng)不良,低轉運性骨病骨轉運和重塑降低 破骨細胞和成骨細胞減少骨軟化維生素D缺乏 磷不足 鋁過量非礦化的骨基質沉積骨再生不良鋁過量 維生素D對PTH的過度抑制骨形成減少 骨礦化減低,9,腎性骨營養(yǎng)不良,混合性骨病纖維化組織形成 骨礦化障礙,10,腎性骨營養(yǎng)不良,鋁相關性骨病,11,血管鈣化,血管鈣化內膜鈣化動脈粥樣硬化中膜鈣化大動脈外周遠端動脈 鈣性尿毒癥性小動脈病 鈣化防御,12,慢性腎臟疾病的骨代謝和疾病,K/DOQI Clinical Practice Guidelines,13,鈣磷代謝的評估,GUIDELINE 1.,14,鈣磷代謝的評估,所

4、有CKD及GFR 60 mL/min/1.73 m2的病人應檢測血清鈣和磷水平，和全段甲狀旁腺激素水平,15,鈣磷代謝的評估,檢測的頻率依CKD的分期而定，腹膜透析病人應每3月測定iPTH一次，每個月測定血清鈣/磷一次,16,鈣磷代謝的評估,當血清鈣，磷或PTH水平異常而接受相應治療時，這些檢測的頻率應相應增加,17,鈣磷代謝的評估,當這些指標在靶目標的范圍內時，這些檢測的頻率應相應降低,18,DOPPS: Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of parathyroid hormo

5、ne (PTH) levels,19,鈣磷代謝的評估,腹膜透析病人血漿iPTH的靶目標應當為150300 pg/ml.,20,CKD相關的骨疾病的評估,GUIDELINE 2.,21,CKD相關的骨疾病的評估,CKD相關的骨疾病診斷的金標準為髂骨骨活檢及雙重四環(huán)素標記和骨組織形態(tài)學分析在臨床實踐中的絕大多數(shù)情況下并不需要進行骨活檢,22,CKD相關的骨疾病的評估,在腎功能衰竭(5期)病人中，當出現(xiàn)下述情況時應考慮骨活檢：輕微或無創(chuàng)傷情況下出現(xiàn)骨折(病理學骨折)iPHT水平為100500 pg/mL，同時伴有不能解釋的高鈣血癥，嚴重的骨痛，或不能解釋的骨特異性堿性磷酸酶活性升高 由臨床癥狀或鋁保

6、留歷史而懷疑鋁性骨病,23,CKD相關的骨疾病的評估,骨X線片并不常規(guī)用于CKD病人骨疾病的評估但可用于以下情況的評估外周血管鈣化嚴重性2微球蛋白致淀粉樣變性所導致的骨病,24,CKD相關的骨疾病的評估,骨折和存在已知的骨質疏松的危險因素的病人，可以使用雙能量X線吸光測定法(DEXA)測定骨密度,25,CKD病人中影響骨質疏松類型的常見因素,26,血磷水平的評估,GUIDELINE 3.,27,DOPPS: Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of baseline phosphor

7、us levels,To convert serum phosphorus in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.323.,28,Management of Hyperphosphatemia,29,Phosphate in Human,30,Source of Phosphate,31,Phosphate Balance in Peritoneal Dialysis,32,Phosphate Like Middle Molecule,33,Removal of Phosphate in PD,34,Removal of Phosphate in PD,35,血磷

8、水平的評估,腎功能衰竭(5期)CKD病人，和血液透析或腹膜透析治療的病人，血磷水平應維持在1.131.78 mmol/L的水平,36,CKD病人飲食磷的控制,GUIDELINE 4.,37,CKD病人飲食磷的控制,在腎衰竭(5期)病人中，如血清磷水平1.78 mmol/L，飲食中的磷應控制在800 1,000 mg/day (通過食物蛋白質需要量而矯正),38,CKD病人飲食磷的控制,在腎衰竭(5期)病人中，如血漿iPHT水平大于CKD分期的靶目標水平，飲食中的磷應控制在800 1,000 mg/day (通過食物蛋白質需要量而矯正),39,CKD病人飲食磷的控制,開始飲食磷的限制后，血清磷的

9、水平應每月測定,40,CKD病人磷結合劑的使用,GUIDELINE 5.,41,CKD5期病人磷結合劑的使用,含鈣磷結合劑和其他非鈣、非鋁、非鎂磷結合劑 (如sevelamer HCl)均可以有效地降低血磷水平，均可以用于基礎治療,42,CKD5期病人磷結合劑的使用,對于透析病人，如使用含鈣磷結合劑或其他非鈣、非鋁、非鎂磷結合劑 后，仍持續(xù)高磷血癥 (血清磷大于1.78 mmol/L，可以復合使用這些藥物,43,CKD5期病人磷結合劑的使用,用于通過含鈣磷結合劑的鈣離子攝入量不應超過1,500 mg/day， 總離子鈣攝入量(包括飲食鈣)不應超過2,000 mg/day,44,CKD5期病人磷

10、結合劑的使用,當透析病人連續(xù)兩次的測定中存在高鈣血癥(矯正血鈣2.54 mmol/L)或血漿PTH水平150 pg/mL時，不應使用含鈣磷結合劑,45,CKD5期病人磷結合劑的使用,非鈣磷結合劑適用于合并嚴重的血管和/或其他軟組織鈣化的透析病人,46,CKD5期病人磷結合劑的使用,當病人的血清磷水平2.26 mmol/L時，可以短時間內(4周)使用含鋁磷結合劑，可使用1次，之后改用其他磷結合劑對于這些病人也可以考慮增加透析頻率,47,血鈣磷乘積,GUIDELINE 6.,48,DOPPS: Risk of all-cause and cardiovascular mortality assoc

11、iated with categories of baseline serum calcium levels,To convert serum calcium or albumin-corrected calcium (calcium Alb ) in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.25.,49,CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積,血清矯正鈣水平應維持在正常值的低限 (2.10 to 2.37 mmol/L),50,CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積,如果血清矯正總鈣水平超過2.54 mmol/L，可能導致血清鈣升高的治療需要被調整,51,CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積,對于

12、使用含鈣磷結合劑的病人，可能因此導致血清鈣水平的升高，藥物的劑量應予以減少，或改為使用非鈣、非鋁、非鎂磷結合劑,52,CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積,對于使用活性維生素D甾醇的病人，可能因此導致血清鈣水平的升高，藥物的劑量應予以減少，或暫停使用并直至血清矯正鈣的總水平恢復到靶目標 (2.10 to 2.37 mmol/L),53,CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積,如果即使修正了維生素D治療方案和/或停止使用含鈣磷結合劑的使用，高鈣血癥(血清矯正總鈣水平2.54 mmol/L)仍持續(xù)存在，應使用低鈣透析液 (1.5 to 2.0 mEq/L) 3至4周,54,CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積,總的離子鈣(

13、包括飲食鈣的攝入和含鈣磷結合劑)的攝入不應超過2,000 mg/day,55,CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積,血清鈣磷乘積應維持在4.44mmol2/L2控制血清磷的濃度至靶范圍是達到該目標的最佳方法,56,CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積,病人血清矯正總鈣水平低于正常低限 (2.10 mmol/L) 時，且病人有低鈣血癥的癥狀，如感覺異常、Chvostek-Trousseau氏癥、喉痙攣、手足抽搐、和/或癲癇時，需要通過治療增加血鈣的水平,57,CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積,如果iPTH水平高于CKD分期的靶目標范圍，需要通過治療提高血鈣水平,58,CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積,低鈣血癥的治療包括

14、使用鈣鹽，如碳酸鈣和或維生素D甾醇,59,CKD病人維生素D不足和維生素D缺乏的預防和處理,GUIDELINE 7.,60,CKD5期病人維生素D不足和維生素D缺乏的預防和處理,當血清iPTH水平300 pg/mL時應給以活性維生素D甾醇的治療，并將血清PTH水平降低至150 to 300 pg/mL的靶目標水平骨化三醇Calcitriol阿法骨化醇Alfacalcidol帕立骨化醇Paricalcitol度骨化醇Doxercalciferol,61,CKD病人的維生素D治療,GUIDELINE 8.,62,透析病人(CKD5期)的維生素D治療,當血清iPTH水平300 pg/mL時應給以活性

15、維生素D甾醇的治療，并將血清PTH水平降低至150 to 300 pg/mL的靶目標水平骨化三醇Calcitriol阿法骨化醇Alfacalcidol帕立骨化醇Paricalcitol度骨化醇Doxercalciferol,63,透析病人(CKD5期)的維生素D治療,間斷的靜脈注射骨化三醇較每日口服骨化三醇可以更有效地降低血清PTH水平,64,透析病人(CKD5期)的維生素D治療,如病人的校正血清鈣和/或血清磷水平高出靶目標水平，應考慮試用其他的維生素D類似物，如帕立骨化醇或度骨化醇,65,透析病人(CKD5期)的維生素D治療,當開始使用維生素D甾醇或劑量增加時，開始的1周內應每2周測定血清鈣

16、和磷水平，以后每月測定一次血清PTH水平應每月測定1次并連續(xù)測定3個月，當達到靶目標后應至少每3個 月測定一次,66,透析病人(CKD5期)的維生素D治療,腹膜透析病人每周2或3次口服骨化三醇calcitriol (0.5 to 1.0 g) 或度骨化醇 (2.5 to 5.0 g)或小劑量骨化三醇每日(0.25 g),67,透析病人(CKD5期)的維生素D治療,當腹膜透析病人使用活性維生素D甾醇治療時，應整體處理血清鈣，血清磷和血漿PTH水平的變化,68,69,70,71,透析液的鈣離子濃度,GUIDELINE 9.,72,透析液的鈣離子濃度,腹膜透析液鈣離子濃度應為1.25 mmol/L對特定的病人應使用較高或較低鈣離子濃度的腹膜透析液,73,2微球蛋白性淀粉樣變性,GUIDELINE 10.,74,2微球蛋白性淀粉樣變性,2微球蛋白性淀粉樣變性的篩查，包括血清2微球蛋白的測定并不常規(guī)推薦,75,2微球蛋白性淀粉樣變性,目前尚無治療措施可以終止2微球蛋白性淀粉樣變性的進展或緩解其癥狀可以考慮通過腎移植來終止2微球蛋白性淀粉樣變性的進展或緩解其癥狀,76,CKD病人骨病的治療,GUI