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1、慢性腎臟病時的礦物質(zhì)代謝紊亂及慢性腎臟病時的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異常骨代謝異常基礎理論 K/DOQP K/DIGO 慢性腎臟病時的礦物質(zhì)代謝紊亂及慢性腎臟病時的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異常骨代謝異常慢性腎臟病時的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異常 Chronic kidney disease mineral and boon disorder,CKD-MB鈣 磷 甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化 礦化 骨容量 骨骼線性生長或骨強度異常血管或其他軟組織鈣化礦物質(zhì)代謝紊亂礦物質(zhì)代謝紊亂鈣磷代謝紊亂低鈣血癥鈣攝入不足維生素D減少導致鈣吸收異常骨骼對甲狀旁腺激素脫鈣作用的抵抗高磷血癥礦物質(zhì)代謝紊亂礦物質(zhì)代

2、謝紊亂鈣磷代謝紊亂高磷血癥殘余腎功能減退導致磷的清除減少磷的攝入增加繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進增加腎小管對磷的重吸收應用活性維生素D增加腸道對磷的吸收透析清除有限礦物質(zhì)代謝紊亂礦物質(zhì)代謝紊亂繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進低鈣血癥1,25-二羥維生素D3缺乏腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良甲狀旁腺功能亢進性骨病骨轉(zhuǎn)化增強 骨小梁纖維化腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良低轉(zhuǎn)運性骨病骨轉(zhuǎn)運和重塑降低 破骨細胞和成骨細胞減少骨軟化維生素D缺乏 磷不足 鋁過量非礦化的骨基質(zhì)沉積骨再生不良鋁過量 維生素D對PTH的過度抑制骨形成減少 骨礦化減低腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良混合性骨病纖維化組織形成 骨礦化障礙腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨

3、營養(yǎng)不良鋁相關性骨病血管鈣化血管鈣化血管鈣化內(nèi)膜鈣化動脈粥樣硬化中膜鈣化大動脈外周遠端動脈 鈣性尿毒癥性小動脈病 鈣化防御慢性腎臟疾病的骨代謝和疾病慢性腎臟疾病的骨代謝和疾病K/DOQI Clinical Practice Guidelines鈣磷代謝的評估鈣磷代謝的評估GUIDELINE 1.鈣磷代謝的評估鈣磷代謝的評估所有CKD及GFR 60 mL/min/1.73 m2的病人應檢測血清鈣和磷水平，和全段甲狀旁腺激素水平鈣磷代謝的評估鈣磷代謝的評估檢測的頻率依CKD的分期而定，腹膜透析病人應每3月測定iPTH一次，每個月測定血清鈣/磷一次鈣磷代謝的評估鈣磷代謝的評估當血清鈣，磷或PTH水平

4、異常而接受相應治療時，這些檢測的頻率應相應增加鈣磷代謝的評估鈣磷代謝的評估當這些指標在靶目標的范圍內(nèi)時，這些檢測的頻率應相應降低DOPPS:Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of parathyroid hormone (PTH)levels鈣磷代謝的評估鈣磷代謝的評估腹膜透析病人血漿iPTH的靶目標應當為150300 pg/ml.CKD相關的骨疾病的評估相關的骨疾病的評估GUIDELINE 2.CKD相關的骨疾病的評估相關的骨疾病的評估CKD相關的骨疾病診斷的金標準為髂骨骨活檢及

5、雙重四環(huán)素標記和骨組織形態(tài)學分析在臨床實踐中的絕大多數(shù)情況下并不需要進行骨活檢CKD相關的骨疾病的評估相關的骨疾病的評估在腎功能衰竭(5期)病人中，當出現(xiàn)下述情況時應考慮骨活檢：輕微或無創(chuàng)傷情況下出現(xiàn)骨折(病理學骨折)iPHT水平為100500 pg/mL，同時伴有不能解釋的高鈣血癥，嚴重的骨痛，或不能解釋的骨特異性堿性磷酸酶活性升高 由臨床癥狀或鋁保留歷史而懷疑鋁性骨病CKD相關的骨疾病的評估相關的骨疾病的評估骨X線片并不常規(guī)用于CKD病人骨疾病的評估但可用于以下情況的評估外周血管鈣化嚴重性2微球蛋白致淀粉樣變性所導致的骨病 CKD相關的骨疾病的評估相關的骨疾病的評估骨折和存在已知的骨質(zhì)疏松

6、的危險因素的病人，可以使用雙能量X線吸光測定法(DEXA)測定骨密度CKD病人中影響骨質(zhì)疏松類型的常見因素病人中影響骨質(zhì)疏松類型的常見因素長期的鋁保留因腎臟疾病或腎移植而使用糖皮質(zhì)激素既往甲狀旁腺切除維生素D治療糖尿病2微球蛋白性淀粉樣變性代謝性酸中毒持續(xù)性飲食磷攝入限制或過度使用磷結合劑而導致的低磷血癥血磷水平的評估血磷水平的評估GUIDELINE 3.DOPPS:Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of baseline phosphorus levelsTo convert s

7、erum phosphorus in mg/dL to mmol/L,multiply by 0.323.Management of HyperphosphatemiaManagement of HyperphosphatemiaDietary phosphate restriction Administration of phosphate binder Removal of phosphate by dialysis and RRFPhosphate in HumanTotal-body phosphate 700 gBone and Teeth Hydroxyapatite85%Intr

8、acellular FluidOrganic Phosphate14%Extracellular FluidInorganic Phosphate1.78 mmol/L，飲食中的磷應控制在800 1,000 mg/day(通過食物蛋白質(zhì)需要量而矯正)CKD病人飲食磷的控制病人飲食磷的控制在腎衰竭(5期)病人中，如血漿iPHT水平大于CKD分期的靶目標水平，飲食中的磷應控制在800 1,000 mg/day(通過食物蛋白質(zhì)需要量而矯正)CKD病人飲食磷的控制病人飲食磷的控制開始飲食磷的限制后，血清磷的水平應每月測定CKD病人磷結合劑的使用病人磷結合劑的使用GUIDELINE 5.CKD5期病人磷

9、結合劑的使用期病人磷結合劑的使用含鈣磷結合劑和其他非鈣、非鋁、非鎂磷結合劑(如sevelamer HCl)均可以有效地降低血磷水平，均可以用于基礎治療CKD5期病人磷結合劑的使用期病人磷結合劑的使用對于透析病人，如使用含鈣磷結合劑或其他非鈣、非鋁、非鎂磷結合劑 后，仍持續(xù)高磷血癥(血清磷大于1.78 mmol/L，可以復合使用這些藥物CKD5期病人磷結合劑的使用期病人磷結合劑的使用用于通過含鈣磷結合劑的鈣離子攝入量不應超過1,500 mg/day，總離子鈣攝入量(包括飲食鈣)不應超過2,000 mg/dayCKD5期病人磷結合劑的使用期病人磷結合劑的使用當透析病人連續(xù)兩次的測定中存在高鈣血癥(

10、矯正血鈣2.54 mmol/L)或血漿PTH水平2.26 mmol/L時，可以短時間內(nèi)(4周)使用含鋁磷結合劑，可使用1次，之后改用其他磷結合劑對于這些病人也可以考慮增加透析頻率血鈣磷乘積血鈣磷乘積GUIDELINE 6.DOPPS:Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of baseline serum calcium levelsTo convert serum calcium or albumin-corrected calcium(calcium Alb)in mg/dL to

11、 mmol/L,multiply by 0.25.CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積血清矯正鈣水平應維持在正常值的低限(2.10 to 2.37 mmol/L)CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積如果血清矯正總鈣水平超過2.54 mmol/L，可能導致血清鈣升高的治療需要被調(diào)整CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積對于使用含鈣磷結合劑的病人，可能因此導致血清鈣水平的升高，藥物的劑量應予以減少，或改為使用非鈣、非鋁、非鎂磷結合劑CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積對于使用活性維生素D甾醇的病人，可能因此導致血清鈣水平的升高，藥物的劑量應予以減少，或

12、暫停使用并直至血清矯正鈣的總水平恢復到靶目標(2.10 to 2.37 mmol/L)CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積如果即使修正了維生素D治療方案和/或停止使用含鈣磷結合劑的使用，高鈣血癥(血清矯正總鈣水平2.54 mmol/L)仍持續(xù)存在，應使用低鈣透析液(1.5 to 2.0 mEq/L)3至4周CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積總的離子鈣(包括飲食鈣的攝入和含鈣磷結合劑)的攝入不應超過2,000 mg/dayCKD5期的血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積血清鈣磷乘積應維持在4.44mmol2/L2控制血清磷的濃度至靶范圍是達到該目標的最佳方法CKD5期的

13、血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積病人血清矯正總鈣水平低于正常低限(300 pg/mL時應給以活性維生素D甾醇的治療，并將血清PTH水平降低至150 to 300 pg/mL的靶目標水平骨化三醇Calcitriol阿法骨化醇Alfacalcidol帕立骨化醇Paricalcitol度骨化醇DoxercalciferolCKD病人的維生素病人的維生素D治療治療GUIDELINE 8.透析病人透析病人(CKD5期期)的維生素的維生素D治療治療當血清iPTH水平300 pg/mL時應給以活性維生素D甾醇的治療，并將血清PTH水平降低至150 to 300 pg/mL的靶目標水平骨化三醇Calcit

14、riol阿法骨化醇Alfacalcidol帕立骨化醇Paricalcitol度骨化醇Doxercalciferol透析病人透析病人(CKD5期期)的維生素的維生素D治療治療間斷的靜脈注射骨化三醇較每日口服骨化三醇可以更有效地降低血清PTH水平透析病人透析病人(CKD5期期)的維生素的維生素D治療治療如病人的校正血清鈣和/或血清磷水平高出靶目標水平，應考慮試用其他的維生素D類似物，如帕立骨化醇或度骨化醇透析病人透析病人(CKD5期期)的維生素的維生素D治療治療當開始使用維生素D甾醇或劑量增加時，開始的1周內(nèi)應每2周測定血清鈣和磷水平，以后每月測定一次血清PTH水平應每月測定1次并連續(xù)測定3個月，

15、當達到靶目標后應至少每3個 月測定一次透析病人透析病人(CKD5期期)的維生素的維生素D治療治療腹膜透析病人每周2或3次口服骨化三醇calcitriol(0.5 to 1.0 g)或度骨化醇(2.5 to 5.0 g)或小劑量骨化三醇每日(0.25 g)透析病人透析病人(CKD5期期)的維生素的維生素D治療治療當腹膜透析病人使用活性維生素D甾醇治療時，應整體處理血清鈣，血清磷和血漿PTH水平的變化透析液的鈣離子濃度透析液的鈣離子濃度GUIDELINE 9.透析液的鈣離子濃度透析液的鈣離子濃度腹膜透析液鈣離子濃度應為1.25 mmol/L對特定的病人應使用較高或較低鈣離子濃度的腹膜透析液2微球蛋

16、白性淀粉樣變性微球蛋白性淀粉樣變性GUIDELINE 10.2微球蛋白性淀粉樣變性微球蛋白性淀粉樣變性2微球蛋白性淀粉樣變性的篩查，包括血清2微球蛋白的測定并不常規(guī)推薦2微球蛋白性淀粉樣變性微球蛋白性淀粉樣變性目前尚無治療措施可以終止2微球蛋白性淀粉樣變性的進展或緩解其癥狀可以考慮通過腎移植來終止2微球蛋白性淀粉樣變性的進展或緩解其癥狀CKD病人骨病的治療病人骨病的治療GUIDELINE 13.CKD病人骨病的治療病人骨病的治療CKD病人骨病的治療應基于其特定的類型甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進(高轉(zhuǎn)運高轉(zhuǎn)運)和混合性和混合性(高高轉(zhuǎn)運伴礦化轉(zhuǎn)運伴礦化)骨病骨病CKD(5期)病人，如血漿iP

17、TH水升高(300 pg/mL)應使用骨化三醇或其衍生物(阿法骨化醇，帕立骨化醇或度骨化醇)以逆轉(zhuǎn)PTH過度作用(如高轉(zhuǎn)運骨病)而導致的骨質(zhì)病變，并解決礦化不良問題骨軟化癥骨軟化癥為了避免因鋁中毒導致的骨軟化癥，應維持透析液中的鋁濃度10 g/L，并避免使用含鋁藥物(包括硫糖鋁)鋁負荷過重導致的鋁性骨病需用去鐵胺(DFO)治療 骨軟化癥骨軟化癥維生素D2或D3缺乏，或磷酸鹽耗竭所導致的股軟化癥，雖然并不常見，可以通過補充 維生素D2或D3，和/或磷酸鹽分別予以處理骨軟化癥骨軟化癥如果維生素D缺乏導致的骨軟化癥對維生素D2或維生素D3治療無效，特別是在腎衰竭(5期)，需要給予活性維生素D甾醇治療

18、磷酸鹽的補充劑量應逐漸上調(diào)直至血清磷水平達到正常低轉(zhuǎn)運骨病低轉(zhuǎn)運骨病CKD5期的低轉(zhuǎn)運骨病(通過骨活檢或iPTH 800 pg/mL)，同時有藥物治療困難的高鈣血癥和/或高磷血癥，可以考慮甲狀旁腺切除術CKD病人的甲狀旁腺切除術病人的甲狀旁腺切除術嚴重的甲狀旁腺功能亢進的外口治療可以采用次全甲狀旁腺切除術，或全甲狀旁腺切除術及甲狀旁腺組織自體移植CKD病人的甲狀旁腺切除術病人的甲狀旁腺切除術行甲狀旁腺切除術的病人，需注意如下事宜：在術后48至72小時內(nèi)需每4至6小時測定血離子鈣水平一次，以后每日兩次直至穩(wěn)定CKD病人的甲狀旁腺切除術病人的甲狀旁腺切除術行甲狀旁腺切除術的病人，需注意如下事宜：如果血離子鈣(0.9 mmol/L或矯正總鈣水平低于正常(1000 pg/ml，每次 46ug，每周2次，口 服。活性維生素活性維生素 在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識中合理應用的專家共識劑量調(diào)整如果經(jīng)治療 46 周后，iPTH水平?jīng)]有 明顯下降，則每周劑量增加25%50%。一旦 iPTH降到目標范圍，劑量減少25%50%，并根據(jù)iPTH水平，不斷調(diào)整劑量。最終選擇最小的劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH在目標范圍。