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1、慢性腎臟病時(shí)的礦物質(zhì)代謝紊亂及慢性腎臟病時(shí)的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異常骨代謝異?；A(chǔ)理論 K/DOQP K/DIGO 慢性腎臟病時(shí)的礦物質(zhì)代謝紊亂及慢性腎臟病時(shí)的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異常骨代謝異常慢性腎臟病時(shí)的礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異常 Chronic kidney disease mineral and boon disorder,CKD-MB鈣 磷 甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化 礦化 骨容量 骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度異常血管或其他軟組織鈣化礦物質(zhì)代謝紊亂礦物質(zhì)代謝紊亂鈣磷代謝紊亂低鈣血癥鈣攝入不足維生素D減少導(dǎo)致鈣吸收異常骨骼對(duì)甲狀旁腺激素脫鈣作用的抵抗高磷血癥礦物質(zhì)代謝紊亂礦物質(zhì)代

2、謝紊亂鈣磷代謝紊亂高磷血癥殘余腎功能減退導(dǎo)致磷的清除減少磷的攝入增加繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)增加腎小管對(duì)磷的重吸收應(yīng)用活性維生素D增加腸道對(duì)磷的吸收透析清除有限礦物質(zhì)代謝紊亂礦物質(zhì)代謝紊亂繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)低鈣血癥1,25-二羥維生素D3缺乏腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病骨轉(zhuǎn)化增強(qiáng) 骨小梁纖維化腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良低轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病骨轉(zhuǎn)運(yùn)和重塑降低 破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞減少骨軟化維生素D缺乏 磷不足 鋁過量非礦化的骨基質(zhì)沉積骨再生不良鋁過量 維生素D對(duì)PTH的過度抑制骨形成減少 骨礦化減低腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良混合性骨病纖維化組織形成 骨礦化障礙腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨

3、營(yíng)養(yǎng)不良鋁相關(guān)性骨病血管鈣化血管鈣化血管鈣化內(nèi)膜鈣化動(dòng)脈粥樣硬化中膜鈣化大動(dòng)脈外周遠(yuǎn)端動(dòng)脈 鈣性尿毒癥性小動(dòng)脈病 鈣化防御慢性腎臟疾病的骨代謝和疾病慢性腎臟疾病的骨代謝和疾病K/DOQI Clinical Practice Guidelines鈣磷代謝的評(píng)估鈣磷代謝的評(píng)估GUIDELINE 1.鈣磷代謝的評(píng)估鈣磷代謝的評(píng)估所有CKD及GFR 60 mL/min/1.73 m2的病人應(yīng)檢測(cè)血清鈣和磷水平，和全段甲狀旁腺激素水平鈣磷代謝的評(píng)估鈣磷代謝的評(píng)估檢測(cè)的頻率依CKD的分期而定，腹膜透析病人應(yīng)每3月測(cè)定iPTH一次，每個(gè)月測(cè)定血清鈣/磷一次鈣磷代謝的評(píng)估鈣磷代謝的評(píng)估當(dāng)血清鈣，磷或PTH水平

4、異常而接受相應(yīng)治療時(shí)，這些檢測(cè)的頻率應(yīng)相應(yīng)增加鈣磷代謝的評(píng)估鈣磷代謝的評(píng)估當(dāng)這些指標(biāo)在靶目標(biāo)的范圍內(nèi)時(shí)，這些檢測(cè)的頻率應(yīng)相應(yīng)降低DOPPS:Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of parathyroid hormone (PTH)levels鈣磷代謝的評(píng)估鈣磷代謝的評(píng)估腹膜透析病人血漿iPTH的靶目標(biāo)應(yīng)當(dāng)為150300 pg/ml.CKD相關(guān)的骨疾病的評(píng)估相關(guān)的骨疾病的評(píng)估GUIDELINE 2.CKD相關(guān)的骨疾病的評(píng)估相關(guān)的骨疾病的評(píng)估CKD相關(guān)的骨疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為髂骨骨活檢及

5、雙重四環(huán)素標(biāo)記和骨組織形態(tài)學(xué)分析在臨床實(shí)踐中的絕大多數(shù)情況下并不需要進(jìn)行骨活檢CKD相關(guān)的骨疾病的評(píng)估相關(guān)的骨疾病的評(píng)估在腎功能衰竭(5期)病人中，當(dāng)出現(xiàn)下述情況時(shí)應(yīng)考慮骨活檢：輕微或無創(chuàng)傷情況下出現(xiàn)骨折(病理學(xué)骨折)iPHT水平為100500 pg/mL，同時(shí)伴有不能解釋的高鈣血癥，嚴(yán)重的骨痛，或不能解釋的骨特異性堿性磷酸酶活性升高 由臨床癥狀或鋁保留歷史而懷疑鋁性骨病CKD相關(guān)的骨疾病的評(píng)估相關(guān)的骨疾病的評(píng)估骨X線片并不常規(guī)用于CKD病人骨疾病的評(píng)估但可用于以下情況的評(píng)估外周血管鈣化嚴(yán)重性2微球蛋白致淀粉樣變性所導(dǎo)致的骨病 CKD相關(guān)的骨疾病的評(píng)估相關(guān)的骨疾病的評(píng)估骨折和存在已知的骨質(zhì)疏松

6、的危險(xiǎn)因素的病人，可以使用雙能量X線吸光測(cè)定法(DEXA)測(cè)定骨密度CKD病人中影響骨質(zhì)疏松類型的常見因素病人中影響骨質(zhì)疏松類型的常見因素長(zhǎng)期的鋁保留因腎臟疾病或腎移植而使用糖皮質(zhì)激素既往甲狀旁腺切除維生素D治療糖尿病2微球蛋白性淀粉樣變性代謝性酸中毒持續(xù)性飲食磷攝入限制或過度使用磷結(jié)合劑而導(dǎo)致的低磷血癥血磷水平的評(píng)估血磷水平的評(píng)估GUIDELINE 3.DOPPS:Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of baseline phosphorus levelsTo convert s

7、erum phosphorus in mg/dL to mmol/L,multiply by 0.323.Management of HyperphosphatemiaManagement of HyperphosphatemiaDietary phosphate restriction Administration of phosphate binder Removal of phosphate by dialysis and RRFPhosphate in HumanTotal-body phosphate 700 gBone and Teeth Hydroxyapatite85%Intr

8、acellular FluidOrganic Phosphate14%Extracellular FluidInorganic Phosphate1.78 mmol/L，飲食中的磷應(yīng)控制在800 1,000 mg/day(通過食物蛋白質(zhì)需要量而矯正)CKD病人飲食磷的控制病人飲食磷的控制在腎衰竭(5期)病人中，如血漿iPHT水平大于CKD分期的靶目標(biāo)水平，飲食中的磷應(yīng)控制在800 1,000 mg/day(通過食物蛋白質(zhì)需要量而矯正)CKD病人飲食磷的控制病人飲食磷的控制開始飲食磷的限制后，血清磷的水平應(yīng)每月測(cè)定CKD病人磷結(jié)合劑的使用病人磷結(jié)合劑的使用GUIDELINE 5.CKD5期病人磷

9、結(jié)合劑的使用期病人磷結(jié)合劑的使用含鈣磷結(jié)合劑和其他非鈣、非鋁、非鎂磷結(jié)合劑(如sevelamer HCl)均可以有效地降低血磷水平，均可以用于基礎(chǔ)治療CKD5期病人磷結(jié)合劑的使用期病人磷結(jié)合劑的使用對(duì)于透析病人，如使用含鈣磷結(jié)合劑或其他非鈣、非鋁、非鎂磷結(jié)合劑 后，仍持續(xù)高磷血癥(血清磷大于1.78 mmol/L，可以復(fù)合使用這些藥物CKD5期病人磷結(jié)合劑的使用期病人磷結(jié)合劑的使用用于通過含鈣磷結(jié)合劑的鈣離子攝入量不應(yīng)超過1,500 mg/day，總離子鈣攝入量(包括飲食鈣)不應(yīng)超過2,000 mg/dayCKD5期病人磷結(jié)合劑的使用期病人磷結(jié)合劑的使用當(dāng)透析病人連續(xù)兩次的測(cè)定中存在高鈣血癥(

10、矯正血鈣2.54 mmol/L)或血漿PTH水平2.26 mmol/L時(shí)，可以短時(shí)間內(nèi)(4周)使用含鋁磷結(jié)合劑，可使用1次，之后改用其他磷結(jié)合劑對(duì)于這些病人也可以考慮增加透析頻率血鈣磷乘積血鈣磷乘積GUIDELINE 6.DOPPS:Risk of all-cause and cardiovascular mortality associated with categories of baseline serum calcium levelsTo convert serum calcium or albumin-corrected calcium(calcium Alb)in mg/dL to

11、 mmol/L,multiply by 0.25.CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積血清矯正鈣水平應(yīng)維持在正常值的低限(2.10 to 2.37 mmol/L)CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積如果血清矯正總鈣水平超過2.54 mmol/L，可能導(dǎo)致血清鈣升高的治療需要被調(diào)整CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積對(duì)于使用含鈣磷結(jié)合劑的病人，可能因此導(dǎo)致血清鈣水平的升高，藥物的劑量應(yīng)予以減少，或改為使用非鈣、非鋁、非鎂磷結(jié)合劑CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積對(duì)于使用活性維生素D甾醇的病人，可能因此導(dǎo)致血清鈣水平的升高，藥物的劑量應(yīng)予以減少，或

12、暫停使用并直至血清矯正鈣的總水平恢復(fù)到靶目標(biāo)(2.10 to 2.37 mmol/L)CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積如果即使修正了維生素D治療方案和/或停止使用含鈣磷結(jié)合劑的使用，高鈣血癥(血清矯正總鈣水平2.54 mmol/L)仍持續(xù)存在，應(yīng)使用低鈣透析液(1.5 to 2.0 mEq/L)3至4周CKD5期的血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積總的離子鈣(包括飲食鈣的攝入和含鈣磷結(jié)合劑)的攝入不應(yīng)超過2,000 mg/dayCKD5期的血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積血清鈣磷乘積應(yīng)維持在4.44mmol2/L2控制血清磷的濃度至靶范圍是達(dá)到該目標(biāo)的最佳方法CKD5期的

13、血清鈣和鈣磷乘積期的血清鈣和鈣磷乘積病人血清矯正總鈣水平低于正常低限(300 pg/mL時(shí)應(yīng)給以活性維生素D甾醇的治療，并將血清PTH水平降低至150 to 300 pg/mL的靶目標(biāo)水平骨化三醇Calcitriol阿法骨化醇Alfacalcidol帕立骨化醇Paricalcitol度骨化醇DoxercalciferolCKD病人的維生素病人的維生素D治療治療GUIDELINE 8.透析病人透析病人(CKD5期期)的維生素的維生素D治療治療當(dāng)血清iPTH水平300 pg/mL時(shí)應(yīng)給以活性維生素D甾醇的治療，并將血清PTH水平降低至150 to 300 pg/mL的靶目標(biāo)水平骨化三醇Calcit

14、riol阿法骨化醇Alfacalcidol帕立骨化醇Paricalcitol度骨化醇Doxercalciferol透析病人透析病人(CKD5期期)的維生素的維生素D治療治療間斷的靜脈注射骨化三醇較每日口服骨化三醇可以更有效地降低血清PTH水平透析病人透析病人(CKD5期期)的維生素的維生素D治療治療如病人的校正血清鈣和/或血清磷水平高出靶目標(biāo)水平，應(yīng)考慮試用其他的維生素D類似物，如帕立骨化醇或度骨化醇透析病人透析病人(CKD5期期)的維生素的維生素D治療治療當(dāng)開始使用維生素D甾醇或劑量增加時(shí)，開始的1周內(nèi)應(yīng)每2周測(cè)定血清鈣和磷水平，以后每月測(cè)定一次血清PTH水平應(yīng)每月測(cè)定1次并連續(xù)測(cè)定3個(gè)月，

15、當(dāng)達(dá)到靶目標(biāo)后應(yīng)至少每3個(gè) 月測(cè)定一次透析病人透析病人(CKD5期期)的維生素的維生素D治療治療腹膜透析病人每周2或3次口服骨化三醇calcitriol(0.5 to 1.0 g)或度骨化醇(2.5 to 5.0 g)或小劑量骨化三醇每日(0.25 g)透析病人透析病人(CKD5期期)的維生素的維生素D治療治療當(dāng)腹膜透析病人使用活性維生素D甾醇治療時(shí)，應(yīng)整體處理血清鈣，血清磷和血漿PTH水平的變化透析液的鈣離子濃度透析液的鈣離子濃度GUIDELINE 9.透析液的鈣離子濃度透析液的鈣離子濃度腹膜透析液鈣離子濃度應(yīng)為1.25 mmol/L對(duì)特定的病人應(yīng)使用較高或較低鈣離子濃度的腹膜透析液2微球蛋

16、白性淀粉樣變性微球蛋白性淀粉樣變性GUIDELINE 10.2微球蛋白性淀粉樣變性微球蛋白性淀粉樣變性2微球蛋白性淀粉樣變性的篩查，包括血清2微球蛋白的測(cè)定并不常規(guī)推薦2微球蛋白性淀粉樣變性微球蛋白性淀粉樣變性目前尚無治療措施可以終止2微球蛋白性淀粉樣變性的進(jìn)展或緩解其癥狀可以考慮通過腎移植來終止2微球蛋白性淀粉樣變性的進(jìn)展或緩解其癥狀CKD病人骨病的治療病人骨病的治療GUIDELINE 13.CKD病人骨病的治療病人骨病的治療CKD病人骨病的治療應(yīng)基于其特定的類型甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)(高轉(zhuǎn)運(yùn)高轉(zhuǎn)運(yùn))和混合性和混合性(高高轉(zhuǎn)運(yùn)伴礦化轉(zhuǎn)運(yùn)伴礦化)骨病骨病CKD(5期)病人，如血漿iP

17、TH水升高(300 pg/mL)應(yīng)使用骨化三醇或其衍生物(阿法骨化醇，帕立骨化醇或度骨化醇)以逆轉(zhuǎn)PTH過度作用(如高轉(zhuǎn)運(yùn)骨病)而導(dǎo)致的骨質(zhì)病變，并解決礦化不良問題骨軟化癥骨軟化癥為了避免因鋁中毒導(dǎo)致的骨軟化癥，應(yīng)維持透析液中的鋁濃度10 g/L，并避免使用含鋁藥物(包括硫糖鋁)鋁負(fù)荷過重導(dǎo)致的鋁性骨病需用去鐵胺(DFO)治療 骨軟化癥骨軟化癥維生素D2或D3缺乏，或磷酸鹽耗竭所導(dǎo)致的股軟化癥，雖然并不常見，可以通過補(bǔ)充 維生素D2或D3，和/或磷酸鹽分別予以處理骨軟化癥骨軟化癥如果維生素D缺乏導(dǎo)致的骨軟化癥對(duì)維生素D2或維生素D3治療無效，特別是在腎衰竭(5期)，需要給予活性維生素D甾醇治療

18、磷酸鹽的補(bǔ)充劑量應(yīng)逐漸上調(diào)直至血清磷水平達(dá)到正常低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病CKD5期的低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病(通過骨活檢或iPTH 800 pg/mL)，同時(shí)有藥物治療困難的高鈣血癥和/或高磷血癥，可以考慮甲狀旁腺切除術(shù)CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)病人的甲狀旁腺切除術(shù)嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)的外口治療可以采用次全甲狀旁腺切除術(shù)，或全甲狀旁腺切除術(shù)及甲狀旁腺組織自體移植CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)病人的甲狀旁腺切除術(shù)行甲狀旁腺切除術(shù)的病人，需注意如下事宜：在術(shù)后48至72小時(shí)內(nèi)需每4至6小時(shí)測(cè)定血離子鈣水平一次，以后每日兩次直至穩(wěn)定CKD病人的甲狀旁腺切除術(shù)病人的甲狀旁腺切除術(shù)行甲狀旁腺切除術(shù)的病人，需注意如下事宜：如果血離子鈣(0.9 mmol/L或矯正總鈣水平低于正常(1000 pg/ml，每次 46ug，每周2次，口 服?；钚跃S生素活性維生素 在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí)中合理應(yīng)用的專家共識(shí)劑量調(diào)整如果經(jīng)治療 46 周后，iPTH水平?jīng)]有 明顯下降，則每周劑量增加25%50%。一旦 iPTH降到目標(biāo)范圍，劑量減少25%50%，并根據(jù)iPTH水平，不斷調(diào)整劑量。最終選擇最小的劑量間斷或持續(xù)給藥，維持iPTH在目標(biāo)范圍。