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1、新生兒呼吸機的應(yīng)用新生兒呼吸機的應(yīng)用機械通氣指證（一）絕對指征：絕對指征：嚴(yán)重呼吸暫停對面罩及復(fù)蘇皮囊無迅速反應(yīng)者嚴(yán)重呼吸暫停對面罩及復(fù)蘇皮囊無迅速反應(yīng)者 相對指征：相對指征：1 1妊娠周齡妊娠周齡2828周呼吸費力者周呼吸費力者 2 2反復(fù)發(fā)作呼吸暫停對反復(fù)發(fā)作呼吸暫停對CPAPCPAP及茶鹼類藥物無反應(yīng)者及茶鹼類藥物無反應(yīng)者 3 3呼吸狀態(tài)變化時呼吸狀態(tài)變化時 妊娠周齡妊娠周齡32 FiO232 FiO2達(dá)達(dá)0.6 PaO0.6 PaO2 250mmHg50mmHg 妊娠周齡妊娠周齡3232 FiO2 FiO2達(dá)達(dá)0.8 PaO0.8 PaO2 250mmHg50mmHg 妊娠周齡妊娠周齡

2、3232 pH pH7.257.25 PCO PCO2 250mmHg50mmHg 妊娠周齡妊娠周齡3232 pH pH7.27.2 PCO PCO2 260mmHg60mmHg 4 4缺氧性腦病中樞性呼吸衰竭者缺氧性腦病中樞性呼吸衰竭者2新生兒呼吸機的應(yīng)用機械通氣指證（二）臨床指征：臨床指征：實驗室指征：實驗室指征：呼吸窘迫：呼吸窘迫：嚴(yán)重高碳酸血癥：嚴(yán)重高碳酸血癥：嚴(yán)重吸氣性凹陷嚴(yán)重吸氣性凹陷(肋間、肋骨下、胸骨肋間、肋骨下、胸骨上上)RDSRDS早期早期PaCOPaCO2 260mmHg60mmHg 氣促（呼吸頻率氣促（呼吸頻率60607070次次/分）分）RDSRDS緩解期緩解期PaC

3、OPaCO2 2707080mmHg80mmHg伴伴pHpH7.27.2中央性紫紺：中央性紫紺：嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥 用頭罩或用頭罩或CPAPCPAP，當(dāng)，當(dāng)FiOFiO2 20.60.60.70.7時時 血氧飽和度仍血氧飽和度仍 85%30cmH2O28新生兒呼吸機的應(yīng)用v肺過度膨張的后果是容積傷肺過度膨張的后果是容積傷,在嬰、幼兒的機在嬰、幼兒的機械通氣中壓力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺械通氣中壓力限制尤為重要。根據(jù)年齡和肺部疾病部疾病 PIP不應(yīng)超過不應(yīng)超過20-25cmH2Ov更改吸氣壓力應(yīng)以更改吸氣壓力應(yīng)以2 cmH2O 為一個臺階。為一個臺階。v壓力波型的調(diào)節(jié)壓力波型的調(diào)節(jié):方波

4、方波,正旋波正旋波,矩型波矩型波,v既要使肺泡打開既要使肺泡打開,又要減少大流速氣流對肺強又要減少大流速氣流對肺強烈沖擊烈沖擊29新生兒呼吸機的應(yīng)用無呼吸系統(tǒng)病變無呼吸系統(tǒng)病變 2-3 cmH 2-3 cmH2 20 0呼吸系統(tǒng)病變呼吸系統(tǒng)病變 4-6 cmH 4-6 cmH2 20 0 PEEPPEEP就就是是基基線線壓壓大大于于大大氣氣壓壓的的壓壓力力水水平平,PEEP,PEEP不不是是指指整整個個呼呼氣氣相相壓壓力力均均維維持持在在該該水水平平,而是在呼吸末那一時點的壓力水平而是在呼吸末那一時點的壓力水平.v呼氣未正壓呼氣未正壓(PEEP)30新生兒呼吸機的應(yīng)用v更改更改PEEP每次以每

5、次以1-2 cmH2O為宜。為宜。v拔管前拔管前PEEP推薦最低為推薦最低為2 cmH2O,v新生兒一般不主張使用高新生兒一般不主張使用高PEEP(6-10 cmH2O)31新生兒呼吸機的應(yīng)用v對循環(huán)無不良影響對循環(huán)無不良影響v最大的肺順應(yīng)性最大的肺順應(yīng)性,最小的肺內(nèi)分流最小的肺內(nèi)分流v最高的氧運輸最高的氧運輸v最低的最低的FIO2時的最小時的最小PEEP最佳PEEP32新生兒呼吸機的應(yīng)用v 平均氣道壓（平均氣道壓（MAP）v此代表在整個呼吸周期中影響肺的平均壓力此代表在整個呼吸周期中影響肺的平均壓力.平均氣道壓是決定氧合作用的因素。平均氣平均氣道壓是決定氧合作用的因素。平均氣道壓由呼吸機參數(shù)

6、如吸氣流速道壓由呼吸機參數(shù)如吸氣流速,吸氣峰壓吸氣峰壓,I/E比和比和PEEP所決定。所決定。vMAP約在約在5-10 cmH2O之間之間.vMAP應(yīng)盡可能地低以減少氣壓傷的危險。應(yīng)盡可能地低以減少氣壓傷的危險。v MAP PIP Ti 十十 PEEP Te v Ti 十十 Te33新生兒呼吸機的應(yīng)用v平均氣道壓過高平均氣道壓過高v 5cmH20 健康兒健康兒 v 20cmH20 嚴(yán)重肺疾病嚴(yán)重肺疾病v 15cmH20時可致肺損傷和心臟壓迫時可致肺損傷和心臟壓迫v 一般應(yīng)保持在一般應(yīng)保持在 15cmH20，v 如需更高如需更高M(jìn)AP則應(yīng)插入肺動脈導(dǎo)管則應(yīng)插入肺動脈導(dǎo)管v 行心輸出量監(jiān)測行心輸出

7、量監(jiān)測34新生兒呼吸機的應(yīng)用同步觸發(fā)靈敏度同步觸發(fā)靈敏度 v 觸發(fā)壓觸發(fā)壓:020 cmH2O 1-2cmH2Ov 流量觸發(fā)流量觸發(fā):1-10LPM 2LPM 間隔間隔0.5LPM35新生兒呼吸機的應(yīng)用壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)36新生兒呼吸機的應(yīng)用壓力觸發(fā)v管道內(nèi)存水，管道漏氣影響觸發(fā)。管道內(nèi)存水，管道漏氣影響觸發(fā)。v需關(guān)閉呼氣和吸氣閥，需額外做功。需關(guān)閉呼氣和吸氣閥，需額外做功。v觸發(fā)后按需閥的開放及反應(yīng)時間影響人機協(xié)觸發(fā)后按需閥的開放及反應(yīng)時間影響人機協(xié)調(diào)性調(diào)性37新生兒呼吸機的應(yīng)用流量觸發(fā)流量觸發(fā)38新生兒呼吸機的應(yīng)用流量觸發(fā)流量觸發(fā)v持續(xù)流量主要是為了減少觸發(fā)后的反應(yīng)時間。持續(xù)流量主要是為了減

8、少觸發(fā)后的反應(yīng)時間。v持續(xù)流量的流量增大，觸發(fā)靈敏度降低。持續(xù)流量的流量增大，觸發(fā)靈敏度降低。v有的呼吸機壓力和流量觸發(fā)同時選用，哪種有的呼吸機壓力和流量觸發(fā)同時選用，哪種敏感選哪種。敏感選哪種。39新生兒呼吸機的應(yīng)用時間參數(shù)v通氣頻率通氣頻率(Rate)：每分鐘機械通氣的次數(shù)：每分鐘機械通氣的次數(shù),v應(yīng)接近正常呼吸頻率應(yīng)接近正常呼吸頻率v 一般新生兒一般新生兒 30-40次次/分分 v 嬰兒及小兒嬰兒及小兒 20-30次次/分分v 年長兒年長兒 16-20次次/分分v更改頻率以更改頻率以3-5次次/分為一臺階分為一臺階.v呼吸周期呼吸周期:一次機械通氣所需時間一次機械通氣所需時間v呼吸周期呼

9、吸周期=1/頻率頻率 60秒秒40新生兒呼吸機的應(yīng)用v吸氣時間（吸氣時間（IT）：）：v 一般：新生兒一般：新生兒 0.4-0.6秒秒v 嬰幼兒嬰幼兒 0.7-0.8秒秒v 年長兒年長兒 1.0-1.2秒秒v吸吸/呼時間比是指一次自主呼吸或機械通氣時呼時間比是指一次自主呼吸或機械通氣時,吸氣吸氣和呼氣時間比和呼氣時間比.呼吸機一般只調(diào)節(jié)吸氣時間（呼吸機一般只調(diào)節(jié)吸氣時間（ET）v吸吸/呼時間比：通常呼時間比：通常1:1.5-1:2左右左右41新生兒呼吸機的應(yīng)用v吸氣時間在吸氣時間在0.4-1.0秒之間秒之間,在此基礎(chǔ)上增加吸氣時在此基礎(chǔ)上增加吸氣時間會發(fā)生高氣壓傷的機會間會發(fā)生高氣壓傷的機會v

10、為避免意外的為避免意外的“氣體阻滯氣體阻滯”(內(nèi)源性內(nèi)源性PEEP),此是呼此是呼氣不完全的結(jié)果氣不完全的結(jié)果,最小的呼氣時間不應(yīng)小于最小的呼氣時間不應(yīng)小于0.25秒。秒。v如吸如吸 呼時間叫反比通氣呼時間叫反比通氣,兒科病兒很少應(yīng)用兒科病兒很少應(yīng)用42新生兒呼吸機的應(yīng)用吸氣溫度v室溫：室溫：20 Cv濕度：濕度：60%v在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭在供氣管道末端和濕化罐有溫度探頭:v濕化罐濕化罐:35 Cv供氣管道末端供氣管道末端:37 Cv吸氣溫度：吸氣溫度：30-35 C（呼吸機濕化器）（呼吸機濕化器）43新生兒呼吸機的應(yīng)用嘆氣功能嘆氣功能v嘆息（嘆息（Sigh）在）在IMV期間期間

11、,每隔一定的每隔一定的IMVv或時間，或時間，供給一個供給一個1.5-2倍的潮氣量。倍的潮氣量。目的目的v在于預(yù)防長期在于預(yù)防長期IMV時肺胞不張。實際上是時肺胞不張。實際上是v模仿人體在正常安靜呼吸一段時間后有模仿人體在正常安靜呼吸一段時間后有1-3v次深吸氣設(shè)計的。次深吸氣設(shè)計的。v 兒童由于為避免肺容量傷，故嘆氣功能常不兒童由于為避免肺容量傷，故嘆氣功能常不v需要。需要。44新生兒呼吸機的應(yīng)用設(shè)定報警參數(shù)v壓力報警參數(shù)：壓力報警參數(shù)：v1.壓力限制壓力限制(Pressure control)v壓力超過壓力超過,形成壓力平臺形成壓力平臺,多余氣體漏出多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)但不從吸

12、氣向呼氣轉(zhuǎn)換換v小于小于25cmH20v2.壓力報警線壓力報警線(upper pressure limit)v壓力超過壓力超過,立刻吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換立刻吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換v定壓型呼吸機：定壓型呼吸機：PIP士士3-5cmH20v PEEP+1-2cmH20v定容性呼吸機：定容性呼吸機：PIP10cmH2O45新生兒呼吸機的應(yīng)用v3.安全減壓閥（安全減壓閥（POP-OFF）v第二道安全防線，一般可定在第二道安全防線，一般可定在80-100cmH2O。v壓力超過壓力超過,多余氣體漏出多余氣體漏出,但不從吸氣向呼氣但不從吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換46新生兒呼吸機的應(yīng)用v這些參數(shù)的設(shè)置沒有預(yù)定的水平，當(dāng)設(shè)置報這些參

13、數(shù)的設(shè)置沒有預(yù)定的水平，當(dāng)設(shè)置報警值來表明病人情況的變化時，操作者必須警值來表明病人情況的變化時，操作者必須運用他們的判斷。報警不能設(shè)置的太敏感以運用他們的判斷。報警不能設(shè)置的太敏感以至于它們被連續(xù)觸發(fā)至于它們被連續(xù)觸發(fā),建議如下：建議如下：v低呼氣潮氣量低于設(shè)置潮氣量的低呼氣潮氣量低于設(shè)置潮氣量的10%-15%。v低分鐘分鐘通氣量：低于平均分鐘通氣量的低分鐘分鐘通氣量：低于平均分鐘通氣量的10%-15%。v氧濃度：低于或高于設(shè)置氧濃度的氧濃度：低于或高于設(shè)置氧濃度的5-10%。低潮氣量，低低潮氣量，低/高分鐘通氣量，低高分鐘通氣量，低/高高呼吸頻率報警呼吸頻率報警 47新生兒呼吸機的應(yīng)用v窒

14、息報警用來監(jiān)控強制性和或自主呼吸。呼吸機停機或病人無呼吸時報警，窒息報警（APNEA）多設(shè)定大于15秒,在許多情形下，窒息報警設(shè)置,病人不會漏掉兩次連續(xù)的機械通氣,當(dāng)窒息發(fā)生時，窒息設(shè)置為病人提供了完全的通氣支持 窒息報警（窒息報警（APNEA）：）：48新生兒呼吸機的應(yīng)用v在呼吸機使用完畢前在呼吸機使用完畢前,要用要用21%空氣通氣空氣通氣5-10分鐘分鐘v表現(xiàn)高濃度氧指示報警偏低表現(xiàn)高濃度氧指示報警偏低,v通常通常6-12個月更換個月更換氧電極的保護(hù)氧電極的保護(hù)49新生兒呼吸機的應(yīng)用呼吸機參數(shù)的調(diào)整呼吸機參數(shù)的調(diào)整v1、動脈血和靜脈、動脈血和靜脈PaCO2只差只差6mmHg,所以靜脈和所以

15、靜脈和毛細(xì)血管血毛細(xì)血管血PaCO2可以做動脈血可以做動脈血PaCO2參考。參考。2、動脈血和靜脈血、動脈血和靜脈血PaO2,SaO2相差很大，動脈血相差很大，動脈血和靜脈血和靜脈血PaO2相差相差50mmHg,所以靜脈和毛細(xì)血管所以靜脈和毛細(xì)血管血血PaO2,SaO2不可以做動脈血參考。不可以做動脈血參考。3、經(jīng)皮血氧飽和度（、經(jīng)皮血氧飽和度（TcSo2,），在末梢循環(huán)正常，），在末梢循環(huán)正常，沒有涂抹染指情況下，沒有涂抹染指情況下，TcSo2,幾乎和幾乎和SaO2數(shù)值一數(shù)值一致。致。4、絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡、絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡51新生兒呼吸機的應(yīng)用v已有已有C

16、O2潴留，潴留，MV不夠不夠v v 糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量糾正高碳酸血癥：分鐘通氣量MV=VT RRv 增加每分鐘通氣量便可降低增加每分鐘通氣量便可降低PaCO2。v 增加通氣頻率（用較低頻率時）增加通氣頻率（用較低頻率時）v 增加潮氣量（定容型呼吸機使用較高頻率時）增加潮氣量（定容型呼吸機使用較高頻率時）v 增加增加PIP（定壓型呼吸機）（定壓型呼吸機）PaCO2增高的處理增高的處理52新生兒呼吸機的應(yīng)用v 原理：原理：降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥降低分鐘通氣量糾正低碳酸血癥v 降低通氣頻率降低通氣頻率:同步同步/外控通氣時病兒無呼吸用較外控通氣時病兒無呼吸用較高頻率時，逐漸降低設(shè)定的外控頻率，直致病人呼高頻率時，逐漸降低設(shè)定的外控頻率，直致病人呼吸出現(xiàn)，如吸出現(xiàn)，如PaCO2仍低，則可用鎮(zhèn)靜劑降低呼吸中仍低，則可用鎮(zhèn)靜劑降低呼吸中樞興奮性。樞興奮性。v 降低降低VT(定容型呼吸機用較大潮氣量時定容型呼吸機用較大潮氣量時)v 降低降低PIP（定壓型呼吸機）（定壓型呼吸機）v 絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡絕不能用機械通氣糾正代謝性酸鹼失衡PaCO2低的處理低的處理53新生兒呼