抗凝、抗板、溶栓 血管清道夫 (anticoagulation、antiplatelet、thrombolysis)“抗凝抗凝，可以顯著降低腦卒中風(fēng)險”“抗板抗板，可以有效預(yù)防心血管事件的發(fā)生”https:/ https:/ 一、正常止血過程 tissue factor,TF 止血栓止血栓 收縮(短)血栓(松松)(FP)血栓(密)血腫壓迫 膠 原 血小板血小板 凝血酶凝血酶 X II TXA ADP 5-HT vWF 促進(jìn)促進(jìn) 血管損傷 止血栓止血栓 一、正常止血過程 antithrombin,AT 收縮(短)血栓(松松)(FP)血栓(密)血腫壓迫 膠 原 血小板血小板 凝血酶凝血酶 X II TXA ADP 5-HT vWF 促進(jìn)促進(jìn) 血管損傷 纖溶酶纖溶酶 抗血栓抗血栓 纖溶酶原纖溶酶原 ATIII 對立統(tǒng)一對立統(tǒng)一 UK,SK t-PA FDP 血栓血栓 纖溶纖溶 DVT 冠心病 房顫“抗凝抗凝”“抗抗板板”“溶栓溶栓”二、“抗凝”是怎么回事呢？二、抗凝治療 https:/ 靜脈靜脈血栓血栓(纖維蛋白纖維蛋白+血細(xì)胞血細(xì)胞)房顫、換瓣術(shù)后、DVT 抗凝 卒中危險60%-70%隱性殺手“抗凝，可以顯著降低腦卒中風(fēng)險”止血栓止血栓 二、抗凝治療 antithrombin,AT 收縮(短)血栓(松松)(FP)血栓(密)膠 原 血小板血小板 凝血酶凝血酶 X II TXA ADP 5-HT vWF 血管損傷 纖溶酶纖溶酶 抗血栓抗血栓 纖溶酶原纖溶酶原 對立統(tǒng)一對立統(tǒng)一 UK,SK t-PA FDP PO PO 華法林華法林 (-)IV IV 磺磺達(dá)肝達(dá)肝癸癸 PO PO 利利伐沙伐沙班班 PO PO 達(dá)比加群達(dá)比加群 (-)(-)IV IV 肝素肝素 依諾肝素依諾肝素(+)(+)ATIII 二、抗凝治療-常規(guī)藥 不足不足 起效慢，初期常需低分子肝素過渡 與多藥有相互作用，治療窗窄 出血風(fēng)險大 華法林 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) PO (3mg/d,QD)有效(INR 2.0-3.0)無肝素性血小板減少癥風(fēng)險 INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（International Normalized Ratio）=PT/ISI PT:凝血酶原時間;ISI:測定試劑的國際敏感指數(shù) 健康人:1.0;靜脈血栓:2.02.5;房顫:2.03.0 VitK 對抗對抗 二、抗凝治療-新藥 利伐沙班 達(dá)比加群 單單靶點(diǎn)靶點(diǎn) 高效高效 不不常規(guī)常規(guī)監(jiān)測監(jiān)測 出血無出血無解藥解藥 三、“抗板”又是怎么回事呢？三、抗板治療 冠心病、腦血栓、動脈粥樣硬化 動動脈脈血栓血栓(血小板血小板)抗血小板 梗死危險20%-30%“抗板，可以有效預(yù)防心血管事件的發(fā)生”更常見 三、抗板治療-常規(guī)藥 POPO：阿司匹林和氯吡格阿司匹林和氯吡格雷；雷；FP 血小板 阿司匹林阿司匹林 活化活化 激活的 血小板 失活的 血小板 GPba GPba TPR COX P2Y12R TXA2 ADP 替羅非班替羅非班 氯吡格雷氯吡格雷 TPR COX P2Y12R TXA2 ADP 抗抗血小板藥物作用機(jī)制血小板藥物作用機(jī)制圖圖 ADP:二磷酸腺苷；二磷酸腺苷；COX:環(huán)氧酶；環(huán)氧酶；TXA:血栓素血栓素；TPR:血栓素受體；血栓素受體；Gpba:糖蛋白糖蛋白ba受體受體 阿司匹林阿司匹林:75-325mg/d 氯氯吡格吡格雷雷:75mg/d 雙聯(lián)雙聯(lián)(PCI或或CABG后后)小劑量、長期服！小劑量、長期服！胃腸出血風(fēng)險(+泮托拉唑)！局部+全身損傷 促進(jìn)潰瘍形成 無直接損傷 肯定延緩愈合 直接刺激胃粘膜 破壞胃粘膜保護(hù)屏障 抑制COX,減少PG合成，局部血流,不利于修復(fù)?？赡苎泳徲?抑制血小板聚集，抑制內(nèi)皮生長因子，減少新生血管生成，影響潰瘍面愈合。阿司匹林阿司匹林 ASAASA 其他：其他：氯吡格雷氯吡格雷 普拉普拉格格雷雷 替格瑞洛替格瑞洛 無潰瘍患者無潰瘍患者 潰瘍患者潰瘍患者 普拉普拉格雷格雷、替格瑞洛、替格瑞洛 三、抗板治療-新藥 IVIV：替羅非替羅非班班 中國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）2019年急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（第2版）推薦使用替羅非班 1025 g/kg靜推 隨后0.15 g/（kg min）滴注1836 h（直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者）若無法PO血小板藥物 服藥時間距PCI太短 存在氯吡格雷抵抗等情況時 四、什么又是“溶栓”呢？四、溶栓治療 靜脈溶栓 腦梗、心梗、肺栓塞 新鮮血栓新鮮血栓 24h24h無效無效 短期搶救用藥短期搶救用藥 非特異非特異 開通開通率率低低,出血出血率高率高 炸彈 尿尿/鏈激酶鏈激酶 監(jiān)測監(jiān)測 1 1次次/天天 纖維蛋白原纖維蛋白原(FgFg)1.0g/L1.0g/L危險危險；出血解救：出血解救：氨氨甲環(huán)甲環(huán)酸酸 四、溶栓治療-常用藥 四、溶栓治療-新藥 阿替阿替/替萘普酶替萘普酶 特異高特異高，出血風(fēng)險較低，出血風(fēng)險較低 彈丸彈丸靜靜推推,急性期急性期,首選首選t t-PAPA 導(dǎo)彈 四、溶栓治療-新藥 結(jié)語 序序慣療慣療法法 抗凝 抗板 溶栓 相輔相輔相成相成 靜脈血栓靜脈血栓 房顫、換瓣術(shù)后 深靜脈血栓 動動脈血栓脈血栓 冠心病、腦血栓 外周壞疽 新鮮血栓新鮮血栓 心梗、腦梗 肺栓塞 結(jié)語 復(fù)雜病情 用藥原則 出血與凝血評分 藥物特點(diǎn) 治療目的 最大程度上讓患者受益！謝謝聆聽