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1、病毒性心肌炎新ppt第一頁(yè)，共29頁(yè)。分類分類(fn li)：定義定義(dngy)：多種嗜心肌病毒感染所致的：多種嗜心肌病毒感染所致的心肌非特異性間質(zhì)性炎性為主要病變的心肌心肌非特異性間質(zhì)性炎性為主要病變的心肌炎炎 病毒性心肌炎病毒性心肌炎范圍(fnwi)局灶性彌漫性病程急性亞急性慢性第二頁(yè)，共29頁(yè)。各種各種(zhn)病毒都可引起心肌炎病毒都可引起心肌炎感染感染(gnrn)營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧勞累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎病毒性心肌炎腸腸 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B

2、型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等等病因病因(bngyn)：第三頁(yè)，共29頁(yè)。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)制機(jī)制致病途徑：直接損傷、免疫損傷致病途徑：直接損傷、免疫損傷 第一階段：直接損傷：病毒第一階段：直接損傷：病毒病毒血癥病毒血癥侵入心肌侵入心肌病毒復(fù)制病毒復(fù)制(fzh)(fzh)（受染后（受染后6 67 7天）天）心肌受損心肌受損（病毒感染階段）（病毒感染階段）第二階段：免疫損傷：病毒第二階段：免疫損傷：病毒病毒血癥病毒血癥T T細(xì)胞、細(xì)胞、K K細(xì)胞參與細(xì)胞參與形成免疫復(fù)合物形成免疫復(fù)合物損傷心?。ㄗ陨砻庖邠p傷

3、心?。ㄗ陨砻庖叻磻?yīng)階段）反應(yīng)階段）第三階段：多種至炎細(xì)胞因子和第三階段：多種至炎細(xì)胞因子和NONO等介導(dǎo)的心肌損等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷（擴(kuò)張型心肌病階段）害和微血管損傷（擴(kuò)張型心肌病階段）第四頁(yè)，共29頁(yè)。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病病 理理缺乏特異性缺乏特異性實(shí)質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變實(shí)質(zhì)性病變與間質(zhì)性病變病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強(qiáng)則范圍廣）病變范圍：局灶性，彌漫性（毒性強(qiáng)則范圍廣）典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細(xì)胞浸典型病變：心肌間質(zhì)增生、充血、水腫，炎細(xì)胞浸潤(rùn)潤(rùn)急性：伴有心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性、腫脹急性：伴有心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性、腫脹心肌活檢在急性期可獲取特有心肌活

4、檢在急性期可獲取特有(t yu)的心肌病變的心肌病變慢性：心肌纖維化與心臟擴(kuò)大慢性：心肌纖維化與心臟擴(kuò)大第五頁(yè)，共29頁(yè)。病毒性心肌炎病毒性心肌炎病理病理(bngl)組織學(xué)特征：組織學(xué)特征：心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞(xbo)溶解溶解 間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫 炎細(xì)胞炎細(xì)胞(xbo)浸浸潤(rùn)等潤(rùn)等第六頁(yè)，共29頁(yè)。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前病毒感染表現(xiàn)：半數(shù)患者發(fā)病前13w有病毒感染有病毒感染的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、的病史與表現(xiàn)，包括發(fā)熱、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道癥狀。乏力或消化道癥狀。心臟受累表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心心臟受累

5、表現(xiàn)：頭暈、乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)疼痛前區(qū)疼痛(tngtng)、浮腫。大部分以心律失常為、浮腫。大部分以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少主訴或首發(fā)癥狀。少數(shù)發(fā)暈厥或阿斯綜合征。極少數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。數(shù)患者發(fā)心衰或心源性休克或猝死。癥狀差異大，輕者無(wú)，重者猝死。缺乏特異性，取癥狀差異大，輕者無(wú)，重者猝死。缺乏特異性，取決于病變的廣泛程度與嚴(yán)重性決于病變的廣泛程度與嚴(yán)重性第七頁(yè)，共29頁(yè)。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征1.可無(wú)或僅有心動(dòng)過速可無(wú)或僅有心動(dòng)過速2.第一心音減弱，胎心音，第一心音減弱，胎心音，S3等?？杉半s音等?？杉半s音或心

6、包摩擦音?；蛐陌Σ烈?。3.心濁音心濁音(zhuyn)界擴(kuò)大界擴(kuò)大4.心律失常體征心律失常體征 3.心力衰竭體征：心力衰竭體征：S3奔馬律、交替脈、頸靜奔馬律、交替脈、頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大脈怒張、肺部濕啰音、肝腫大4.心源性休克、心源性休克、A-S綜合癥表現(xiàn)綜合癥表現(xiàn)第八頁(yè)，共29頁(yè)。分類(fn li)：病理性Q波：見于心肌嚴(yán)重受損調(diào)節(jié)(tioji)免疫和改善心功能癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)2)能量合劑：ATP20mg+CoA100u+細(xì)胞色素C30mg加入(jir)5%GS 500ml ivgtt，1次/日，1015天心濁音(zhuyn)界擴(kuò)大輕癥自限型：病毒感染后13周，

7、輕度不適，ECG ST-T改變或早搏，CK-MB一過性升高，無(wú)心臟擴(kuò)大(kud)、心力衰竭，12月后逐漸康復(fù)。致病途徑：直接損傷、免疫損傷心肌(xnj)損傷心肌(xnj)磁共振成像（2）多源、成對(duì)室早，房性、交界性心動(dòng)過速，房撲、室撲、室顫。輕癥自限型：病毒感染后13周，輕度不適，ECG ST-T改變或早搏，CK-MB一過性升高，無(wú)心臟擴(kuò)大(kud)、心力衰竭，12月后逐漸康復(fù)。病毒性心肌炎 輔助(fzh)檢查柯薩奇B組病毒反復(fù)持續(xù)感染，10演變?yōu)閿U(kuò)張性心肌病癥狀差異大，輕者無(wú)，重者猝死。病原學(xué)依據(jù)病毒性心肌炎病毒性心肌炎 臨床臨床(ln chun)分型分型亞臨床型：無(wú)自覺癥狀，亞臨床型：無(wú)自

8、覺癥狀，ECG ST-T改變或早搏。改變或早搏。輕癥自限型：病毒感染后輕癥自限型：病毒感染后13周，輕度不適，周，輕度不適，ECG ST-T改變或早搏，改變或早搏，CK-MB一過性升高，無(wú)心臟擴(kuò)大一過性升高，無(wú)心臟擴(kuò)大(kud)、心力衰竭，心力衰竭，12月后逐漸康復(fù)。月后逐漸康復(fù)。隱匿進(jìn)展型：一過性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴(kuò)大隱匿進(jìn)展型：一過性心肌炎數(shù)年后，心臟逐漸擴(kuò)大(kud)，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。，表現(xiàn)為擴(kuò)張性心肌病。急性重癥型：病毒感染后急性重癥型：病毒感染后12周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大周內(nèi)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大(kud)、心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常。猝死型：常在

9、運(yùn)動(dòng)中猝死。猝死型：常在運(yùn)動(dòng)中猝死。第九頁(yè)，共29頁(yè)。病毒性心肌炎病毒性心肌炎實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)心肌標(biāo)志物：急性期心肌標(biāo)志物：急性期 CK-MB，TnT，TnI，其中，其中TnTTnI較敏感較敏感血液一般血液一般(ybn)檢查：外周血檢查：外周血WBC血沉血沉 CRP第十頁(yè)，共29頁(yè)。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查(jinch)血清學(xué)檢查血清學(xué)檢查1.柯薩奇病毒柯薩奇病毒IgM抗體陽(yáng)性抗體陽(yáng)性2.腸道病毒腸道病毒RNA-PCR檢測(cè)檢測(cè)3.病毒中和抗體病毒中和抗體3周內(nèi)周內(nèi)4倍以上增高倍以上增高心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢-確定活動(dòng)性心肌炎的唯一方法但不確定活動(dòng)性

10、心肌炎的唯一方法但不作常規(guī)，心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)作常規(guī)，心肌炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(jnrn)伴心肌細(xì)胞壞死伴心肌細(xì)胞壞死或變性或變性病毒分離病毒分離-確診病毒感染的可靠指標(biāo)但不作常規(guī)確診病毒感染的可靠指標(biāo)但不作常規(guī)第十一頁(yè)，共29頁(yè)。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 輔助輔助(fzh)檢查檢查心電圖心電圖1.ST-T改變：改變：1/3病例病例2.病理性病理性Q波：見于心肌嚴(yán)重受損波：見于心肌嚴(yán)重受損3.各種心律失常：常見改變各種心律失常：常見改變 過早搏動(dòng)過早搏動(dòng)(u zo b dn)最常見，室早占最常見，室早占70 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯一度多見一度多見 房早房早第十二頁(yè)，共29頁(yè)。病毒性心肌炎病毒性心肌炎

11、輔助輔助(fzh)檢查檢查胸片：胸片：1/4病例心影擴(kuò)大，心衰時(shí)肺淤血病例心影擴(kuò)大，心衰時(shí)肺淤血UCG：心肌收縮：心肌收縮(shu su)、舒張功能異常、心臟、舒張功能異常、心臟擴(kuò)大擴(kuò)大第十三頁(yè)，共29頁(yè)。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 輔助輔助(fzh)檢查檢查心肌心肌(xnj)磁共振成像磁共振成像心內(nèi)膜心肌心內(nèi)膜心肌(xnj)活檢活檢第十四頁(yè)，共29頁(yè)。癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 檢查：心律失?；蛐碾妶D檢查：心律失常或心電圖 心肌心肌(xnj)損傷損傷 病原學(xué)依據(jù)病原學(xué)依據(jù) 除外引起心肌除外引起心肌(xnj)炎的其他原因炎的其他原因不能確診者長(zhǎng)期隨訪不能

12、確診者長(zhǎng)期隨訪 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 診診 斷斷 第十五頁(yè)，共29頁(yè)。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 診診 斷斷確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病毒分離，但不作確診的主要依據(jù)為心肌活檢及及病毒分離，但不作常規(guī)檢查常規(guī)檢查臨床診斷臨床診斷(zhndun)主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、ECG改變及心肌標(biāo)志物綜合做出改變及心肌標(biāo)志物綜合做出排除其他心血管疾病如風(fēng)濕性、中毒性心肌炎等排除其他心血管疾病如風(fēng)濕性、中毒性心肌炎等診斷診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行99年中華心血管病學(xué)會(huì)診年中華心血管病學(xué)會(huì)診斷斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)有有A-S、心衰、心梗心電圖特征、心源性休克、急、心衰、

13、心梗心電圖特征、心源性休克、急性腎衰、持續(xù)性性腎衰、持續(xù)性VT、心肌心包炎等中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，、心肌心包炎等中的一項(xiàng)或多項(xiàng)，確診為重癥病毒性心肌炎確診為重癥病毒性心肌炎第十六頁(yè)，共29頁(yè)。19991999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂(ndng)(ndng)的的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)上呼吸道上呼吸道(shnghxdo)、腹瀉病毒感染后、腹瀉病毒感染后3周周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)：胸悶、內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)：胸悶、S1明顯減弱、奔馬律、明顯減弱、奔馬律、心臟擴(kuò)大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、心臟擴(kuò)大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。病毒感染后病毒感染后

14、3周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改周內(nèi)新出現(xiàn)下列心律失常或心電圖改變：變：（1）竇性心動(dòng)過速、）竇性心動(dòng)過速、AVB、竇房阻滯或束支阻滯、竇房阻滯或束支阻滯（2）多源、成對(duì)室早，房性、交界性心動(dòng)過速，房）多源、成對(duì)室早，房性、交界性心動(dòng)過速，房撲、室撲、室顫。撲、室撲、室顫。（3）二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)）二個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低段呈水平型或下斜型壓低0.01mV或或ST段異常抬高或有異常段異常抬高或有異常Q波。波。第十七頁(yè)，共29頁(yè)。19991999年中華年中華(Zhnghu)(Zhnghu)心血管病學(xué)會(huì)擬訂的心血管病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)

15、準(zhǔn)心肌損傷的參考指標(biāo)心肌損傷的參考指標(biāo)(zhbio)：TnT、TnI、CK-MB增高，增高，UCG示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異常病原學(xué)依據(jù)：病原學(xué)依據(jù)：（1）急性期從心內(nèi)膜、心肌、或心包穿刺液中測(cè)出病毒、）急性期從心內(nèi)膜、心肌、或心包穿刺液中測(cè)出病毒、病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。病毒基因片斷或病毒蛋白抗原。（2）病毒抗體：第一份抗體效價(jià)）病毒抗體：第一份抗體效價(jià)640，或第，或第2份（相隔份（相隔2周周以上）升高以上）升高4倍以上。倍以上。（3）病毒特異性抗體）病毒特異性抗體IgM：320為陽(yáng)性。為陽(yáng)性。第十八頁(yè)，共29頁(yè)。19991999年中華心血管病學(xué)會(huì)擬訂的年中華心血管

16、病學(xué)會(huì)擬訂的成人急性病毒性心肌炎診斷成人急性病毒性心肌炎診斷(zhndun)(zhndun)參考參考標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)說明說明同時(shí)具上述同時(shí)具上述、（1 1、2 2、3 3中任何一項(xiàng)）、中任何一項(xiàng)）、中二項(xiàng)，中二項(xiàng)，在排除其他心肌疾病后，可臨床診斷急性在排除其他心肌疾病后，可臨床診斷急性(jxng)(jxng)病病毒性心肌炎。毒性心肌炎。如同時(shí)具如同時(shí)具中（中（1 1）項(xiàng)，可從病原學(xué)上確診急性）項(xiàng)，可從病原學(xué)上確診急性(jxng)(jxng)病毒性心肌炎。病毒性心肌炎。僅具有僅具有中（中（2 2）、（）、（3 3）項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診急）項(xiàng)者，在病原學(xué)上只能擬診急性性(jxng)(jxng)病毒性心肌炎。病毒性心肌炎。第十九頁(yè)，共29頁(yè)。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷受體功能亢進(jìn)癥受體功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂風(fēng)濕性心肌炎風(fēng)濕性心肌炎中毒性中毒性(d xn)心肌炎心肌炎冠心病、代謝病、克山病等冠心病、代謝病、克山病等第二十頁(yè)，共29頁(yè)。強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性強(qiáng)調(diào)早期、綜合治療，防形成慢性針對(duì)病毒感染和心肌炎癥兩方面治療針對(duì)