骨腫瘤影像診斷影像教研室 溫繼軍概述骨腫瘤并不多見，惡性骨腫瘤約占全部惡性腫瘤的1骨腫瘤的影像學(xué)檢查在診斷中占重要地位，不僅能顯示腫瘤的準(zhǔn)確部位、大小、鄰近骨骼和軟組織的改變，對(duì)多數(shù)病例還能判斷其為良性或惡性、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性正確的診斷有賴于臨床、影像學(xué)表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的綜合分析，最后還需同病理檢查結(jié)合才能確定骨腫瘤影像診斷價(jià)值判斷骨骼病變是否為腫瘤腫瘤是良性或惡性，是原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性腫瘤的組織類型腫瘤的侵犯范圍方先之骨腫瘤分類（1953年）骨骨腫腫瘤瘤原原發(fā)發(fā)性性骨骨組組織織腫腫瘤瘤良良性性骨瘤、骨軟骨瘤、軟骨骨瘤、骨軟骨瘤、軟骨瘤、骨樣骨瘤、骨囊腫、瘤、骨樣骨瘤、骨囊腫、軟骨母細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)軟骨母細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤胞瘤惡惡性性骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤維肉瘤骨骨附附屬屬組組織織腫腫瘤瘤良良性性骨血管瘤、脊索瘤、齒骨血管瘤、脊索瘤、齒瘤、含齒囊腫、齒根囊瘤、含齒囊腫、齒根囊腫、造釉質(zhì)細(xì)胞瘤腫、造釉質(zhì)細(xì)胞瘤惡惡性性尤文氏瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉尤文氏瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、骨髓瘤瘤、骨髓瘤繼發(fā)繼發(fā)性性惡惡性性癌、淋巴上皮癌、神經(jīng)癌、淋巴上皮癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、各種肉瘤母細(xì)胞瘤、各種肉瘤良惡性骨腫瘤鑒別診斷項(xiàng)目良性惡性生長(zhǎng)情況生長(zhǎng)緩慢，壓生長(zhǎng)緩慢，壓迫周圍組織，迫周圍組織，無(wú)轉(zhuǎn)移無(wú)轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)迅速，容生長(zhǎng)迅速，容易侵犯周圍組易侵犯周圍組織，有轉(zhuǎn)移織，有轉(zhuǎn)移局部骨質(zhì)變化膨脹性破壞，膨脹性破壞，界限清楚，保界限清楚，保持骨皮質(zhì)連續(xù)持骨皮質(zhì)連續(xù)浸潤(rùn)性破壞，浸潤(rùn)性破壞，界限不清，骨界限不清，骨皮質(zhì)破壞皮質(zhì)破壞骨膜增生一般無(wú)，增生一般無(wú)，增生后不破壞后不破壞多有增生，常多有增生，常被破壞被破壞周圍軟組織多無(wú)腫脹多無(wú)腫脹受侵形成腫塊，受侵形成腫塊，分界不清分界不清骨腫瘤癥狀與體征項(xiàng) 目良性骨腫瘤惡性骨腫瘤疼 痛較少較少劇痛，常劇痛，常為首發(fā)癥為首發(fā)癥狀狀邊 界清楚清楚不清楚不清楚壓 痛不明顯不明顯明顯明顯營(yíng)養(yǎng)狀況良好良好惡病質(zhì)惡病質(zhì)病 程長(zhǎng)長(zhǎng)短短CODMAN三角又叫骨膜套袖征，是惡性骨腫瘤的骨膜新生骨的中央被迅速發(fā)展的腫瘤組織破壞，兩端殘留部分與骨皮質(zhì)形成三角形影像骨腫瘤的好發(fā)部位長(zhǎng)骨骨骺：軟骨母細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤長(zhǎng)骨骺線：骨軟骨瘤長(zhǎng)骨干骺端：骨肉瘤、骨旁肉瘤、骨軟骨瘤長(zhǎng)骨骨干：尤文氏瘤、骨髓瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤扁骨：骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤骨腫瘤的好發(fā)年齡1歲以內(nèi)：轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤515歲：尤文氏瘤青少年：骨肉瘤、骨軟骨瘤2030歲：成骨肉瘤、軟骨粘液纖維瘤、骨樣骨瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫3040歲：骨纖維肉瘤、骨網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤40歲以上：多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、軟骨肉瘤骨腫瘤發(fā)病率良性骨腫瘤中以骨軟骨瘤多見惡性骨腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤為多見而原發(fā)性惡性骨腫瘤，則以骨肉瘤為常見骨巨細(xì)胞瘤臨床特征20-40歲為常見。好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨的骨端，以股骨下端、脛骨上端和橈骨下端為常見主要臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和壓痛。較大腫瘤可有局部皮膚發(fā)熱和靜脈曲張。部分腫瘤壓之可有似捏乒乓球樣的感覺(jué)骨巨細(xì)胞瘤發(fā)病部位骨巨細(xì)胞瘤病理表現(xiàn)起源于骨骼結(jié)締組織的間充質(zhì)。由于腫瘤的主要組成細(xì)胞類似破骨細(xì)胞，因此，又被稱為破骨細(xì)胞瘤病理分為三級(jí)級(jí)：良性級(jí)：生長(zhǎng)活躍（有惡性傾向）級(jí)：惡性（十足惡性）骨巨細(xì)胞瘤X線表現(xiàn)腫瘤位于骨端，呈單房或多房性骨質(zhì)破壞，多數(shù)為偏心性透亮區(qū)，內(nèi)有纖細(xì)的骨嵴，骨皮質(zhì)菲薄，典型表現(xiàn)為“肥皂泡樣透亮區(qū)”很少發(fā)生骨膜增生腫瘤向四周發(fā)展，到骨端軟骨時(shí)，受到限制，關(guān)節(jié)被腫瘤包埋形成“關(guān)節(jié)包埋征”髕骨巨細(xì)胞瘤肥皂泡樣改變，骨皮質(zhì)完整，病理證實(shí)為級(jí)脛骨巨細(xì)胞瘤股骨巨細(xì)胞瘤股骨巨細(xì)胞瘤E診斷APP，醫(yī)學(xué)影像醫(yī)生的學(xué)習(xí)工作好幫手蘋果手機(jī)AppStore搜索下載，安卓版各大應(yīng)用商店搜索下載http:/ 關(guān)節(jié)包埋征肱骨巨細(xì)胞瘤溶骨性破壞，骨皮質(zhì)變薄，伴骨折一年后，病理骨折伴骨痂形成又一年后，間隔增多，邊緣硬化再過(guò)半年，間隔減少消失，邊緣仍可見股骨巨細(xì)胞瘤4個(gè)月后脛骨巨細(xì)胞瘤9年后惡化肱骨外髁骨巨細(xì)胞瘤X線示：肱骨外髁皂泡樣膨脹性破壞區(qū)。外緣皮質(zhì)斷續(xù)，不光整。手術(shù)證實(shí)：骨巨細(xì)胞瘤橈骨巨細(xì)胞瘤（生長(zhǎng)活躍）骨巨細(xì)胞瘤惡性表現(xiàn)如腫瘤生長(zhǎng)迅速，腫瘤邊緣出現(xiàn)篩孔狀或蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，骨嵴殘缺紊亂侵犯軟組織，出現(xiàn)軟組織腫塊且骨膜增生明顯時(shí)，提示為惡性腫瘤骨巨細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)為位于骨端的囊性膨脹性骨破壞區(qū)，骨殼基本完整但多數(shù)可有小范圍的間斷骨破壞與正常骨小梁的交界部多無(wú)骨增生硬化帶。骨殼外緣基本光滑，內(nèi)緣多呈波浪狀，一般無(wú)真性骨性間隔骨破壞區(qū)內(nèi)為軟組織密度影，無(wú)鈣化和骨化影骨巨細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)囊變區(qū)內(nèi)偶爾可見液液平面，并隨體位而改變，可能是壞死組織碎屑或血細(xì)胞的沉積造成生長(zhǎng)活躍的骨巨細(xì)胞瘤和惡性巨細(xì)胞瘤的骨殼往往不完整并常可見骨殼外的軟組織腫塊影增強(qiáng)掃描腫瘤組織有較明顯的強(qiáng)化而壞死囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化骶骨骨巨細(xì)胞瘤男性，31歲，腫瘤侵犯左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)右鎖骨中段巨細(xì)胞瘤可見多個(gè)骨嵴HAPPY EVERYDAY骨囊腫臨床與病理為單發(fā)性瘤樣病變，病因不明。骨內(nèi)形成充滿棕黃色液體的囊腔，病理檢查沒(méi)有真正的腫瘤組織有人認(rèn)為是骨髓出血液化形成的囊腫骨囊腫臨床與病理多發(fā)生于兒童四肢長(zhǎng)骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端更為多見一般無(wú)癥狀，多因發(fā)生病理性骨折而被發(fā)現(xiàn)骨囊腫X線表現(xiàn)干骺端卵圓形或圓形、邊界清楚的透明區(qū)，有時(shí)呈多囊狀，但病變內(nèi)無(wú)骨隔，只有橫行的骨嵴囊腫沿長(zhǎng)骨縱軸發(fā)展，有時(shí)呈膨脹性破壞，骨皮質(zhì)變?yōu)楸庸菤ぃ吘壱?guī)則，無(wú)骨膜增生容易發(fā)生骨折，小囊腫可因骨折后形成骨痂而自行消失，大的囊腫也可變小骨囊腫6歲，右肩部外傷后疼痛骨囊腫21歲，摔跤后病理性骨折橈骨囊腫 五個(gè)月后 跟骨囊腫股骨頸骨囊腫股骨頸增粗，內(nèi)見多囊狀密度減低區(qū)，病變跨越骨骺線侵犯股骨頭骨骺。病變內(nèi)絲瓜蔓狀間隔影在CT上顯示為附于囊腫前壁的粗骨嵴，病變內(nèi)呈水樣密度下頜骨囊腫女性，45歲，右側(cè)下頜區(qū)包塊2月X線：下頜骨右側(cè)體部見一囊狀透亮區(qū)，邊界清晰，光整，內(nèi)無(wú)明顯間隔骨囊腫CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形骨質(zhì)缺損區(qū)，邊界清楚與正常骨小梁交界處無(wú)骨質(zhì)增生硬化受累區(qū)骨皮質(zhì)輕度膨脹變薄，周圍軟組織無(wú)改變囊腫內(nèi)呈均勻一致的水樣密度，若囊內(nèi)有出血?jiǎng)tCT值可較高增強(qiáng)掃描囊內(nèi)無(wú)強(qiáng)化肱骨骨囊腫 CT見骨皮質(zhì)變薄中斷股骨骨囊腫37歲，平片見透光區(qū)，周圍硬化。CT骨窗見骨皮質(zhì)變薄股骨骨囊腫下圖：CT軟組織窗見病灶密度均勻，明顯低于肌肉組織上圖：CT增強(qiáng)，見病灶無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)肋骨骨囊腫平片肋骨骨囊腫CT股骨頸骨囊腫CT股骨頸囊狀破壞，接近水的密度，股骨頭反應(yīng)性骨質(zhì)增生骨肉瘤臨床與病理為常見的骨原發(fā)性惡性腫瘤，約占其40。起源于骨間葉組織（肉瘤性成骨細(xì)胞），能直接形成骨樣組織或骨質(zhì)多見于青年，1120歲可達(dá)475，男性較多，男女比率為2.3：1好發(fā)于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端。干骺端為好發(fā)部位骨肉瘤臨床與病理主要臨床表現(xiàn)是局部進(jìn)行性疼痛、腫脹和功能障礙。局部皮膚常較熱并有淺靜脈怒張病變進(jìn)展迅速，可發(fā)生早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差實(shí)驗(yàn)室檢查血堿性磷酸酶常增高骨肉瘤X線表現(xiàn)髓腔擴(kuò)大：不規(guī)則骨破壞，皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)疏松骨膜增生Codman三角局部軟組織腫塊腫瘤骨形成：是特征性表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為云絮狀、針狀和斑塊狀致密影病理性骨折肺轉(zhuǎn)移灶：比一般腫瘤密度高骨肉瘤分類成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成為主，呈象牙質(zhì)樣密度影。早期骨皮質(zhì)可完整。骨膜增生較明顯。肺轉(zhuǎn)移灶密度多較高溶骨型骨肉瘤：以骨質(zhì)破壞為主，很少有腫瘤骨生成?？尚纬晒悄と牵菀滓鸩±硇怨钦刍旌闲凸侨饬觯耗[瘤骨形成較多，密度不均勻，形態(tài)不一。常見程度不等的骨膜增生股骨骨肉瘤正位骨質(zhì)破壞，邊界模糊，下部有腫瘤骨形成，呈毛玻璃樣，均勻增高，骨膜增生股骨骨肉瘤側(cè)位骨質(zhì)破壞，邊界模糊，下部有腫瘤骨形成，呈毛玻璃樣，均勻增高，骨膜增生股骨骨肉瘤股骨下端骨質(zhì)破壞，骨內(nèi)及軟組織內(nèi)大量絮狀、團(tuán)塊狀、放射狀腫瘤骨形成骨肉瘤股骨下端無(wú)結(jié)構(gòu)，髓腔硬化，伴骨膜增生和放射狀腫瘤骨伸向后方軟組織中肱骨骨肉瘤骨肉瘤廣泛骨質(zhì)破壞，伴有斑片狀骨質(zhì)增生，骨皮質(zhì)呈篩孔狀，骨膜增生股骨骨肉瘤髓腔毛玻璃樣密度增高，骨質(zhì)破壞，局部大量腫瘤骨呈放射狀伸入軟組織中，上方可見骨膜三角骶骨成骨型骨肉瘤柘骨骨肉瘤肱骨骨肉瘤平片女性，17歲，左肩腋部軟組織內(nèi)淋巴結(jié)腫大肱骨骨肉瘤肱骨骨質(zhì)破壞，周圍巨大軟組織腫塊，同側(cè)淋巴結(jié)腫大T T1 1WIWIT T2 2WIWI骨肉瘤血管造影價(jià)值：鑒別良惡定位定量了解血供，利于介入治療造影征象：血運(yùn)增加 瘤血管形成 瘤湖動(dòng)靜脈瘺 血管受侵 腫瘤染色具有23種則為惡性 骨肉瘤血管造影表現(xiàn)橈骨成骨肉瘤男性，22歲，右橈骨中上段廣泛骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊骨肉瘤CT表現(xiàn)骨質(zhì)破壞：骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)均可破壞骨質(zhì)增生：骨松質(zhì)密度增高，骨皮質(zhì)增厚軟組織腫塊：其內(nèi)常見大小不等的壞死囊變區(qū)腫瘤骨：瘤骨分布在骨破壞區(qū)和軟組織腫塊內(nèi)，形態(tài)與平片所見相似，密度差別較大，從幾十至數(shù)百HU或更高股骨成骨型骨肉瘤CT髂骨成骨型骨肉瘤CT股骨溶骨型骨肉瘤CT髂骨混合型骨肉瘤CT轉(zhuǎn)移性骨腫瘤臨床與病理 是惡性骨腫瘤中最常見者，主要經(jīng)血流從遠(yuǎn)處骨外原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)常在中年以后發(fā)病。原發(fā)腫瘤多為乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等惡性骨腫瘤很少向骨轉(zhuǎn)移，但尤文肉瘤和骨的惡性淋巴瘤例外轉(zhuǎn)移性骨腫瘤臨床與病理轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā)，多見于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上段，其次為髂骨、顱骨和肱骨膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以下骨骼很少被累及主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性疼痛、病理性骨折和截癱轉(zhuǎn)移瘤引起廣泛性骨質(zhì)破壞時(shí)，血清堿性磷酸酶可增高，這有助于同多發(fā)性骨髓瘤鑒別溶骨型轉(zhuǎn)移瘤X線表現(xiàn)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常見溶骨型轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在長(zhǎng)骨，表現(xiàn)為骨松質(zhì)中小破壞區(qū)隨病變發(fā)展融合成大片破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也被破壞，一般無(wú)骨膜增生。常并發(fā)病理性骨折發(fā)生在脊椎則見椎體的廣泛性破壞，因承重而被壓變扁，但椎間隙保持完整。椎弓根多受侵蝕、破壞成骨型轉(zhuǎn)移瘤X線表現(xiàn)少見，多由生長(zhǎng)較緩慢的腫瘤所引起，見于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱癌的轉(zhuǎn)移病變?yōu)楣撬少|(zhì)內(nèi)高密度影，呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀，密度均勻一致，骨皮質(zhì)多完整，多發(fā)生在腰椎與骨盆。常多發(fā)，境界不清。椎體不壓縮、變扁肺癌頸椎轉(zhuǎn)移癌椎體破壞，椎前軟組織腫脹腎癌骨轉(zhuǎn)移兩個(gè)月后鼻咽癌髂骨轉(zhuǎn)移成骨型食管癌骨轉(zhuǎn)移混合型宮頸癌骨轉(zhuǎn)移溶骨型腰椎成骨型骨轉(zhuǎn)移瘤頸頸椎椎溶溶骨骨型型骨骨轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移瘤瘤顱骨溶骨型轉(zhuǎn)移瘤肋骨溶骨型轉(zhuǎn)移瘤乳腺癌成骨型轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤CT表現(xiàn)CT顯示骨轉(zhuǎn)移瘤遠(yuǎn)較X線平片敏感，還能清楚顯示骨外局部軟組織腫塊的范圍、大小以及與鄰近臟器的關(guān)系溶骨型轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為松質(zhì)骨或(和)皮質(zhì)骨的低密度缺損區(qū)，邊緣較清楚，無(wú)硬化，常伴有不太大的軟組織腫塊轉(zhuǎn)移性骨腫瘤CT表現(xiàn)成骨型轉(zhuǎn)移為松質(zhì)骨內(nèi)斑點(diǎn)狀、片狀、棉團(tuán)狀或結(jié)節(jié)狀邊緣模糊的高密度灶，一般無(wú)軟組織腫塊，少有骨膜反應(yīng)混合型則兼有上述兩型病灶肺轉(zhuǎn)移癌男性，56歲，有肺癌病史，可見骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊增強(qiáng)：左側(cè)頸椎旁軟組織明顯強(qiáng)化轉(zhuǎn)移性骨腫瘤鑒別診斷轉(zhuǎn)移性骨腫瘤以其高齡發(fā)病、多發(fā)、侵犯長(zhǎng)骨時(shí)少見骨膜增生及軟組織腫塊形成，較少侵犯膝關(guān)節(jié)與肘關(guān)節(jié)以下的骨骼等特點(diǎn)，可與原發(fā)性骨腫瘤鑒別個(gè)別不典型的病變或轉(zhuǎn)移瘤的早期X線尚未能顯示病征的，應(yīng)作MRI或核素顯像檢查確診THANKS