甲狀腺病變的診斷與治療新進(jìn)展 七臺河市人民醫(yī)院病理科戚玉凱1.甲狀腺疾病是臨床高發(fā)病、多見病之一，近年來，發(fā)病率逐年上升。是臨床及病理日常工作的重點(diǎn)，在國內(nèi)外處于領(lǐng)先地位。病理及臨床醫(yī)師掌握甲狀腺理診斷新動 態(tài)、新進(jìn)展，進(jìn)一步促進(jìn)相互合作，可以 及時準(zhǔn)確地為甲狀腺病變患者服務(wù)。2.我院多年來在甲狀腺疾病診斷治療中不斷進(jìn)步，多年來收治甲狀腺疾病數(shù)百例，進(jìn)行甲狀腺根治手術(shù)數(shù)十例，隨著全社會對甲狀腺疾病患者的關(guān)注度逐步提高，有關(guān)甲狀腺的診斷與正確治療越來越重要，通過不斷探討，及時掌握有關(guān)該病診斷的新分類、新處置方法，進(jìn)而于國內(nèi)外先進(jìn)診療接軌，降低、杜絕因診治不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛。3.組織與胚胎學(xué)：甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，表面被覆結(jié)締組織被膜，被膜深入到腺實(shí)質(zhì)，將實(shí)質(zhì)分為許多不明顯小葉。甲狀腺基本單位為球狀濾泡，濾泡內(nèi)襯單層立方或柱狀上皮，大小不等，腔內(nèi)含有膠質(zhì)，即甲狀腺球蛋白（TG），濾泡壁上尚有C細(xì)胞。甲狀腺發(fā)生于內(nèi)胚層，于早期約24d時，第I、II對腮囊間原始咽底的內(nèi)皮細(xì)胞增厚并下凹形成甲狀腺憩室，再形成甲狀舌管，以后內(nèi)腔閉鎖，實(shí)變形成甲狀腺的兩側(cè)葉，7w左右下降到甲狀軟骨的前方4.解剖學(xué)：甲狀腺位于頸前中部，有左、右兩個 側(cè)葉，兩葉之間為較窄的峽部，位于第24氣 管軟骨環(huán)間。5.正常甲狀腺結(jié)構(gòu)6.甲狀腺疾病分類一、先天性異常 （一）甲狀舌骨囊腫 為胚胎發(fā)育時甲狀舌管未退化所致，由殘留組織形成囊腫，位于頸前正中舌根盲孔到錐體葉上方的任何部位。鏡下：囊壁內(nèi)襯扁平上皮、纖毛柱狀上皮或化生的鱗形上皮，囊內(nèi)含淡黃粘稠液，囊腫周圍散在小的甲狀腺濾泡，甲狀舌管囊腫可以癌變，但罕見，不發(fā)生轉(zhuǎn)移。7.甲狀舌管囊腫鏡下8.（二）異位甲狀腺 可見于胚胎時甲狀舌骨發(fā)育的任何部位，多見于舌根、舌骨下和胸骨后，一般位于中線。在頸部兩側(cè)的脂肪、肌肉和淋巴結(jié)中偶可見到甲狀腺濾泡，如位于胸鎖乳突肌外側(cè)，應(yīng)首先考慮分化好的轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌，所謂“頸側(cè)異位甲狀腺”實(shí)屬罕見，進(jìn)一步證實(shí)，絕大多數(shù)的“頸側(cè)異位甲狀腺”，實(shí)際上是甲狀腺腺癌。9.（三）甲狀腺囊腫 多數(shù)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)或腺瘤退變液化所致，內(nèi)襯上皮消失，囊內(nèi)含粘稠液或膠質(zhì)。甲狀腺原發(fā)囊腫極少見。10.二甲狀腺炎 （一）急性甲狀腺炎 急性甲狀腺炎罕見，僅見于膿毒敗血癥之尸檢病例。（二）亞急性甲狀腺炎 又稱肉芽腫性甲狀腺炎，多見于成年女性，可能為病毒感染所致，輕度發(fā)熱，甲狀腺腫大和疼痛等，臨床常因甲狀腺結(jié)節(jié)與腫瘤區(qū)別困難而手術(shù)。鏡下：濾泡上皮細(xì)胞壞死，結(jié)構(gòu)破壞，可形成上皮樣結(jié)節(jié)，間質(zhì)纖維增生，有散在淋巴細(xì)胞、漿11.細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，手術(shù)中快速病理易誤認(rèn)為硬化性腺癌。亞急性甲狀腺炎一般經(jīng)12個月后可自然消退，激素治療可縮短療程。（三）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 又稱“橋本氏病”，為自身免疫性疾病，多見中年婦女，此病在甲狀腺炎中最為多見。鏡下：早期甲狀腺間質(zhì)內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞浸潤，但很少形成淋巴濾泡，晚期甲狀腺間質(zhì)中間大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，大量淋巴濾泡形成，伴纖維組織增生，穿插12.13.于甲狀腺濾泡之間，濾泡可萎縮消失。此病少數(shù)可惡變，主要發(fā)展成淋巴瘤，偶爾可同時合并乳頭狀癌。目前以公認(rèn)此病為自身免疫性疾病，經(jīng)切取或穿刺檢查確診后采取保守治療。14.（三）纖維性甲狀腺炎 又稱木性甲狀腺炎，少見，臨床上甲狀腺腫大，硬如木塊，與周圍組織粘連，壓迫氣管，與癌相似。鏡下:甲狀腺濾泡大部破壞，伴大片纖維組織增生，瘢痕樣，少量散在淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，纖維組織可侵犯至甲狀腺周圍橫紋肌之間。此病病因不明，但病程有一定的自限性，病人可出現(xiàn)甲狀腺功能低下。15.四、甲狀腺腫大 （一）毒性甲狀腺腫或稱突眼性甲狀腺腫 臨床上常伴有甲亢癥狀，部分病例可伴有突眼，甲狀腺彌漫性增大，比正常大12倍，表面充血，切面棕褐色。鏡下：甲狀腺濾泡彌漫性增生，上皮呈柱狀，增生上皮可形成皺褶或乳頭伸入濾泡，濾泡內(nèi)膠質(zhì)少，見吸收空泡，間質(zhì)中血管增多，伴淋巴細(xì)胞浸潤，并有淋巴濾泡形成。此病可合并乳頭狀癌，癌灶可呈多灶性，但少見。目前，此病采用保守治療。16.17.（二）單純性甲狀腺腫 又稱彌漫性甲狀腺腫，多由于缺碘引起，常見于年輕女性，病人無甲亢癥狀。甲狀腺彌漫性增大，切面棕褐色，無結(jié)節(jié)。鏡下：濾泡擴(kuò)大，腔內(nèi)充滿膠質(zhì)，濾泡上皮扁平，大濾泡之間可見成堆小濾泡，屬代償性增生。目前，本病一般均采用保守治療，僅因體積巨大產(chǎn)生壓迫或影響美觀時，考慮手術(shù)治療。18.（三）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 最常見，一般認(rèn)為是單純性甲狀腺腫的后期，由于甲狀腺組織反復(fù)增生與復(fù)舊，伴纖維間隔和結(jié)節(jié)形成。甲狀腺腫大，表面結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)大小不等，可有纖維化、鈣化和骨化，結(jié)節(jié)內(nèi)可有出血、壞死及囊性變等繼發(fā)性病變。鏡下：結(jié)節(jié)由大小不等的濾泡組成，所含膠質(zhì)量多少不一，由于結(jié)節(jié)壓迫血管引起新鮮和陳舊性出血、壞死和囊性變。間質(zhì)中纖維組織可呈膠原化或玻璃樣變。此病一般采取手術(shù)治療。19.20.五、腫瘤 WHO甲狀腺腫瘤的組織學(xué)分類：甲狀腺癌：乳頭狀癌、濾泡癌、低分化癌、未分化（間變性）癌、鱗狀細(xì)胞癌、黏液表皮樣癌、伴嗜酸細(xì)胞增多的硬化型黏液表皮樣癌、黏液癌、髓樣癌、混合性髓樣和濾泡細(xì)胞癌、伴胸腺樣分化的梭形細(xì)胞腫瘤、顯示胸腺樣分化的癌。甲狀腺腺瘤和相關(guān)腫瘤：濾泡性腺瘤、透明變梁狀腫瘤。21.其他甲狀腺腫瘤：畸胎瘤、原發(fā)性淋巴瘤和漿細(xì)胞瘤、異位胸腺瘤、血管肉瘤、平滑肌腫瘤、周圍神經(jīng)鞘瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、孤立性纖維性腫瘤、濾泡樹突狀細(xì)胞腫瘤、朗格漢斯細(xì)胞性組織細(xì)胞增生癥、繼發(fā)性腫瘤。22.因?yàn)榧谞钕倌[瘤的分類較復(fù)雜，形式多種，此次只就幾種常見的腫瘤和大家共同學(xué)習(xí)！良性腫瘤：常見的為濾泡性腺瘤：臨床：多見于年輕人，女性多見，大多為單發(fā)結(jié)節(jié)，圓或卵圓形，直徑一般15厘米，完整包膜。鏡下：根據(jù)組織形態(tài)的不同可分為：（1）嗜酸細(xì)胞腺瘤 （2）伴乳頭狀增生的濾泡性腺瘤 （3）胚胎型腺瘤23.（4）印戒樣細(xì)胞濾泡性腺瘤 （5）黏液型濾泡腺瘤 （6）腺脂肪瘤 （7）透明細(xì)胞濾泡腺瘤 （8）毒性（高功能）腺瘤 （9）非典型腺瘤 （10）伴怪異核的腺瘤 （11）正常濾泡型腺瘤24.組織病理學(xué)：典型的濾泡腺瘤是由厚薄不等的纖維包膜包裹。沒有包膜和血管侵犯。腫瘤的組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)與周圍甲狀腺組織不同。繼發(fā)病變包括間質(zhì)水腫、纖維化、出血、鈣化及囊性變等25.26.27.28.惡性腫瘤：（一）乳頭狀癌 最常見的甲狀腺惡性腫瘤，大多數(shù)腫瘤發(fā)生在20-50歲成年人，女性多見。大多表現(xiàn)為一側(cè)甲狀腺逐漸增大的腫塊。大體形態(tài)：腫瘤大小不一，直徑多在23cm之間，腫瘤大多無包膜，邊緣不太規(guī)則，但境界較清楚，切面呈灰白色或棕褐色，細(xì)顆粒狀，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，可伴有纖維化、鈣化和骨化，偶呈囊性29.30.31.鏡下形態(tài)乳頭：較長，有復(fù)雜分支，表面襯覆一層具有特征性核改變的腫瘤上皮，中央由疏松結(jié)締組織和大小不一薄壁血管組成的纖維血管軸心。細(xì)胞：核大，圓形或卵圓形，互相重疊。染色淡，毛玻璃樣。核膜厚，邊緣不規(guī)則。可見核溝和核內(nèi)嗜酸性假包涵體。核仁小，不明顯。砂粒體：同心圓層狀結(jié)構(gòu)，位于纖維血管軸心中、淋巴管內(nèi)、實(shí)性上皮成分之間和腫瘤性濾泡之間。不存在于濾泡腔內(nèi)。32.33.34.35.36.組織學(xué)變型乳頭狀微癌實(shí)性/小梁狀變型有包膜變型透明細(xì)胞型濾泡性變型結(jié)節(jié)性筋膜炎樣間質(zhì)變型彌漫硬化性變型去分化變型嗜酸細(xì)胞型Warthin瘤樣變型高細(xì)胞和柱狀細(xì)胞變型篩狀-桑椹狀變型37.乳頭狀微癌 一種直徑1cm的乳頭狀癌 隱匿性乳頭狀癌（occult papillary carcinoma）：先有轉(zhuǎn)移癌，后發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌；潛伏性乳頭狀癌（latent papillary carcinoma）：甲狀腺切除術(shù)或尸檢中偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌。38.39.40.41.影響甲狀腺乳頭狀癌的預(yù)后因素年齡和性別：低危組 男性40歲，女性5cm 預(yù)后差 1.5cm 預(yù)后極好 多灶性 預(yù)后差腫瘤包膜和邊緣：無包膜和彌漫性生長 預(yù)后差42.甲狀腺包膜：腺外浸潤 預(yù)后差轉(zhuǎn)移：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺、骨等）預(yù)后差組織學(xué)特點(diǎn)：瘤細(xì)胞分化差，侵犯大血管 預(yù)后差免疫學(xué)表型：瘤細(xì)胞表達(dá)LeuM1和EMA 預(yù)后差 間質(zhì)中存在S100+細(xì)胞 預(yù)后好DNA倍體：異倍體或其它異常 預(yù)后差43.與甲狀腺乳頭狀癌預(yù)后無明確關(guān)系的因素乳頭與濾泡的比例纖維化、鱗化和砂粒體的有無或多少頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移兒童頭頸部有無照射史治療方式44.（二）濾泡癌發(fā)病僅次于乳頭狀癌，年齡在50歲左右，女性常見，臨床為無癥狀的甲狀腺內(nèi)腫塊，發(fā)病時較乳頭狀癌大，在臨診的患者部分已有遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移，最常累及肺和骨。大體形態(tài)：有包膜、圓形、橢圓形實(shí)行腫瘤，直徑超過1厘米，切面灰黃到褐色，有時微小侵襲性腫瘤與濾泡性腺瘤不能區(qū)分。45.鏡下形態(tài)具有同甲狀腺腺瘤相同的組織形態(tài)，但具有侵襲性，缺少乳頭狀癌典型的核特征。典型的濾泡癌診斷證據(jù)為確切的包膜和血管侵犯，根據(jù)侵襲程度又可分為：微小侵襲性濾泡癌和廣泛侵襲性濾泡癌46.47.48.49.組織學(xué)亞型嗜酸細(xì)胞亞型 透明細(xì)胞亞型50.預(yù)后手術(shù)治療為主。一般情況下，微小侵襲性濾泡癌預(yù)后明顯好于廣泛侵襲性濾泡癌，可以接近正常人存活時間，而廣泛侵襲性濾泡癌死亡率較高，接近50%。預(yù)后差的因素：年齡大于45歲，嗜酸細(xì)胞腫瘤類型，甲狀腺外擴(kuò)展，腫瘤大小超過4厘米和存在遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移。另一方面，性別、多灶性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后沒有重要影響。51.（三）髓樣癌較常見，并具有遺傳性，平均發(fā)病年齡50歲，女性稍多見。好發(fā)于腺葉的中1/3。腫瘤界限清楚但包膜不完整，常為單側(cè)不足1厘米至數(shù)厘米的腫塊。所有的甲狀腺髓樣癌均產(chǎn)生降鈣素，血清降鈣素水平增高。52.鏡下形態(tài)組織變化相當(dāng)多，特征性形態(tài)包括片狀、巢狀或梁狀，由多角形、圓形或梭形細(xì)胞組成，被纖維血管間質(zhì)分隔成小葉狀或小梁狀結(jié)構(gòu)，并可見淀粉樣變間質(zhì)。53.54.55.預(yù)后髓樣癌早期頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，年齡較大、男性和局部腫瘤侵犯范圍與生存率下降有關(guān)，有研究表明，出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移是唯一不好的預(yù)測因素。56.其他少見的惡性腫瘤：鱗狀細(xì)胞癌57.淋巴瘤58.小結(jié)：甲狀腺疾病非常常見，掌握其診治方法可以更好的為病人解除病痛。病理科醫(yī)生更好的了解各種甲狀腺病變特征，為臨床醫(yī)生提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，可以及時準(zhǔn)確診斷疾病，及時進(jìn)一步治療。59.60.