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1、外科換藥 上海伊萊美醫(yī)療美容醫(yī)院 美容外科 桂鵬一、換藥概念延期處理的開放性創(chuàng)傷、軟組織感染、切開反應(yīng)引流、手術(shù)切口感染等，由于局部組織病理反應(yīng)，使創(chuàng)面出現(xiàn)滲液、化膿、壞死或組織缺損等，應(yīng)予適當(dāng)處理。這種處理包括檢查創(chuàng)面，清除膿液及壞死組織，放置或去除引流物，更換敷料和包扎等，這一過程稱為換藥，也稱為更換敷料或上藥。1、觀察傷口；2、去除壞死組織3、清潔創(chuàng)面，4、引流通暢；5、促進(jìn)組織生長，傷口愈合。二、換藥目的二、換藥目的三、換藥的原則 （基本原則：無菌原則）1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程（1）設(shè)立專一換藥室；（2）穿戴口罩、帽子，洗凈雙手；（3）先換清潔傷口，其次換污染傷口，最后換需消毒隔離 的

2、傷口；（4）污染或用過的敷料不能亂扔，特殊感染的敷料要焚燒。2、選擇最佳的換藥環(huán)境（1）盡可能在換藥室換藥；（2）換藥室內(nèi)空氣清潔，光線充足，溫度適宜。3、換藥基本要求 動(dòng)作要熟練、迅速，避免過久暴露創(chuàng)面，防止創(chuàng)面感染。4、換藥間隔時(shí)間（1）根據(jù)傷口具體情況而定，過于頻繁的換藥會損傷新生 上皮和肉芽組織。（2）術(shù)后無菌傷口，如無特殊反應(yīng)，3-5天后第一次換藥；（3）新鮮肉芽創(chuàng)面，隔1-2天換藥1次；（4）感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；（5）嚴(yán)重感染或放置引流的傷口，應(yīng)根據(jù)引流量決定換藥 的次數(shù)。1、有異物或失去活力的組織需要清除者；2、需松動(dòng)拔除或更換引流物者；3、外敷料被膿液滲液浸透者

3、或被外來物污染者；4、疑有或已經(jīng)出現(xiàn)的傷口感染、出血、裂開者。四、換藥指征四、換藥指征1、核對患者，評估換藥所需物品；2、向患者解釋換藥目的；3、取得合適體位，解除敷料；4、打開換藥包，創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒；5、清潔敷料覆蓋、包扎固定；6、污物敷料的處理。五、換藥步驟五、換藥步驟（一）切口評估1、創(chuàng)面的部位、大小、深淺，滲液/出血/膿液？需要敷料數(shù) 量、種類，有無引流物（管）？2、選用消毒藥品，是否需要特殊器械？3、患者精神狀態(tài)、全身情況、換藥過程中可能發(fā)生的情況。（二）物品、人員準(zhǔn)備1、醫(yī)生的準(zhǔn)備 穿工作服，操作前洗手，戴口罩、帽子；2、換藥用品的準(zhǔn)備 無菌治療碗2個(gè)（盛無菌輔料），彎盤1個(gè)

4、（裝污染敷料），有齒鑷和無齒鑷各1把，剪刀1把，過氧化氫溶液，2%碘酊 和70%酒精棉球或無菌貼數(shù)塊，膠布，繃帶等，特殊傷口 的處理必需品。3、患者準(zhǔn)備：（1）首先向患者說明交換敷料的必要性和可能發(fā)生的不 適反應(yīng)，消除其恐懼心理取得理解支持與合作；（2）條件允許送病人到換藥室交換敷料；（3）患者保持適當(dāng)體位，要求即能很好暴露傷口，又能 最大限度滿足患者安全、保暖、舒適的需要；如分 泌物多或需沖洗傷口時(shí)應(yīng)墊放治療巾，以保護(hù)床罩；（4）盡力尊重患者隱私權(quán)。（5）再次確認(rèn)患者的傷口情況。（三）去除敷料操作流程：用手取下傷口外層敷料或繃帶，再用一把鑷子取內(nèi)層（揭起時(shí)沿傷口長軸），取下的敷料應(yīng)放在彎盤中

5、。在換藥過程中始終保持另一把鑷子處于相對無菌狀態(tài)。注意：若內(nèi)層敷料已與創(chuàng)面干結(jié)成痂，為使敷料與創(chuàng)面分離，可用無菌鹽水或過氧化氫溶液浸濕，待敷料與創(chuàng)面分離后再順傷口長軸方向輕輕揭去紗布。（四）切口及周圍皮膚消毒（1）嚴(yán)格掌握無菌原則；（2）先無菌傷口，后感染傷口；先簡單傷口，后復(fù)雜傷口；先一 般傷口，后特殊傷口；（3）用兩把鑷子清潔傷口，遵守?zé)o菌術(shù)原則，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞，二者不可混用；（4）用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚，輕沾吸取分泌物或膿液，由內(nèi)向外。不得用擦洗過創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面；（5）在換藥過程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過 多鹽水或藥液的棉

6、球擰干一些時(shí)，必須使相對干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上，而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以 免污染。注意：清潔傷口，由內(nèi)向外；污染傷口，由外向內(nèi)。持鑷子姿勢：執(zhí)筆式，始終保持垂直向下的姿勢。（五）觀察傷口情況 如傷口有無積血、積液；傷口血供情況；創(chuàng)面有無縫線反應(yīng)、針眼膿皰或傷口感染等。凡發(fā)現(xiàn)異常情況的切口，需及時(shí)向上級醫(yī)師說明情況，以及時(shí)做出進(jìn)一步處理：若針眼周圍及縫線下組織紅腫觸痛及硬結(jié)皮溫高，用70乙醇紗布濕敷，每6小時(shí)更換一次；若傷口有針眼膿皰，可用棉球擠壓針眼使膿液溢出，經(jīng)2碘酒局部燒灼后再用70乙醇紗濕敷；若傷口有積血、積液的切口，先用注射器從正常皮膚出潛行穿刺抽除，或用鑷子、探針由

7、創(chuàng)口處稍加分離引流；（六）特殊切口換藥（1）放置引流物的傷口多為污染傷口或易出血傷口，換藥目的是防止深部膿性感染，引流物有鹽水紗條、橡皮片、橡膠管。換藥時(shí)傷口常規(guī)消毒，拔出引流物時(shí)應(yīng)緩慢向外牽動(dòng)，慎防被拉斷。取出后如分泌物過多，可更換引流物，引流物一般術(shù)后24-48h內(nèi)取出。（2）開放性傷口多為感染傷口，換藥目的是了解傷口的大小、深度、分泌物情況，引流是否通暢，以及上皮肉芽組織生長情況。對新鮮、干凈、易出血的健康肉芽組織，使用無菌生理鹽水棉球或藥液蘸吸創(chuàng)面滲液，用凡士林紗布覆蓋肉芽組織后加蓋無菌敷料。（七）包扎固定（1）接觸傷口的敷料光潔面朝下；（2）一般傷口覆蓋敷料8-12層；前期，傷口的生

8、長主要是肉芽組織的生長，它需要的是比較濕潤的環(huán)境，所以開始幾天的敷料可以多用幾層，保持創(chuàng)面的相對濕潤。后期，傷口的生長主要是角質(zhì)的生長，此時(shí)創(chuàng)面需要相對干燥的環(huán)境，所以敷料就應(yīng)該在起到隔離作用的前提下盡可能薄。（3）包扎固定要點(diǎn) 膠布垂直身體長軸；順皮紋方向；一般用三條膠布粘貼，長度一般為敷料寬度的2-2.5倍。（八）操作后處理（1）操作物品歸還原處；（2）協(xié)助患者站立，整理床鋪；（3）醫(yī)療垃圾妥善回收和分類處理；（4）七步洗手，保護(hù)自己。1、酒精：酒精又叫乙醇，是最常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；50%的酒精用于防褥瘡；20%50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。表皮完整的傷口

9、可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精（或者說粘膜消毒應(yīng)忌用酒精），一般選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮發(fā)，因此，消毒酒精配好后，應(yīng)立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮發(fā)而降低濃度，影響殺菌效果。常用藥液選擇常用藥液選擇2、碘酒/碘伏：碘酒碘酒碘伏碘伏原理游離狀態(tài)的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游離狀態(tài)的碘原子的超強(qiáng)氧化作用，可以破壞病原體的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)及蛋白質(zhì)分子。利用碘的氧化作用，其碘是絡(luò)合碘。碘伏干后，會形成一種類似油性的薄膜。優(yōu)點(diǎn)能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。對粘膜刺激性小，不需

10、用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應(yīng)用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒效果均優(yōu)于碘酒，較少過敏反應(yīng)，不會發(fā)生皮膚燒傷。缺點(diǎn)出血多的傷口，效果不好；創(chuàng)面過大不宜應(yīng)用；過敏反應(yīng)多，需要脫碘，有腐蝕作用。對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。3、0.9生理鹽水：主要用于：創(chuàng)口的洗滌、濕敷和沖洗。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時(shí)喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時(shí)生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環(huán)境也是細(xì)菌生長的溫床，細(xì)菌在68小時(shí)就會進(jìn)入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好

11、34次/日）。創(chuàng)面同時(shí)加用慶大霉素濕敷，頭12次效果是較好的，長期效果不佳，且易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生。4、高滲鹽水：主要用于：創(chuàng)面水腫較重時(shí)。創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。5、50%高滲葡萄糖：利用糖的高滲抑菌作用；利用糖的粘性；利用其高滲環(huán)境，減輕周圍組織的水腫。6、凡士林紗布（油紗）：提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并減少組織液的滲出，早期的創(chuàng)面還可以止血；對于感染嚴(yán)重的創(chuàng)面要慎用，因其易因?yàn)橐鞑粫?，常加重感染?、3過氧化氫：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。

12、8、0.2-0.5慶大霉素溶液：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。9、0.5-2醋酸：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。10、0.05洗必泰：創(chuàng)面、傷口沖洗。11、50硫酸鎂溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。12、5硼酸軟膏：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到 肉芽新鮮.使用生肌散 粉末可以促進(jìn)肉芽生長。拆線時(shí)間拆線時(shí)間頭、頸、面部35天；胸、腹、背、臀部79天；四肢710天，手足背1012天，足底半月或更長；張力縫線1416天。貧血明顯、營養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。1、油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利

13、促進(jìn)上皮生長。2、鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。3、橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。4、卷煙引流：既可發(fā)揮虹吸作用，又可減少刺激，防止粘連，多用于 腹腔內(nèi)II、III類切口的引流。5、管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸 腔、關(guān)節(jié)腔等）一端，可供持續(xù)引流（包括負(fù)壓引流等）或灌澆藥物注入之用。引流物的選擇和使用引流物的選擇和使用1、清潔傷口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；對于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時(shí)患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。2、皮膚缺損的傷口：缺損區(qū)用鹽水反復(fù)沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒；消毒后，用鹽

14、水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。常見傷口的處理常見傷口的處理 術(shù)后未到拆線時(shí)間清潔傷口的換藥，以下幾種可考慮換藥:（1）術(shù)中放置引流管式引流等。術(shù)后24天拆開敷料觀察 皮膚周圍無紅腫、感染。拔除引流物之前，輕輕按壓 患部并觀察有無淤血式積液。如沒有則將引流物拔除；引流液較多時(shí)，應(yīng)將引流管稍做旋轉(zhuǎn)拔出一點(diǎn)，重新 包扎延遲拔除；（2）懷疑局部加壓包扎造成血液循環(huán)障礙，使局部感覺麻 木或腫脹者可考慮重新?lián)Q藥；（3）術(shù)后敷料有滲出、滲液時(shí)，需觀察植皮成活情況者，可考慮重新?lián)Q藥。3、感染或污染傷口：原則是引流排膿，必要時(shí)拆開縫線，擴(kuò)大傷口，徹底

15、引流。傷口內(nèi)雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗，有壞死組織的應(yīng)給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內(nèi)，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。感染傷口換藥要每天一換。要求及時(shí)清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當(dāng)引流物，確保引流通暢。對化膿切口換藥時(shí)，一定要仔細(xì)擦掉切口處的膿苔，且不能因?yàn)榛颊叩奶弁炊慌銮锌?，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口愈合。謹(jǐn)慎掌握抗菌藥物使用，除少數(shù)例外，原則上不用。4、切口的脂肪液化：廣泛的敞開切口(脂肪液化的區(qū)域全部打開)，滲出液培養(yǎng)+藥敏以及加強(qiáng)換藥。在初期消毒后在局部的皮下注射慶大霉素，向切口中放置高濃度葡萄糖紗條，每天換藥；待創(chuàng)口滲出少后放置油紗刺激肉芽生長，新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。5、竇道的問題：（1）竇道搔刮：先以探針（條）探清竇道方向及深淺后，用刮匙伸入竇道將其中之壞死組織及異物清除，再放入引流物并保持引流通暢。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后切口感染及竇道形成之膿液進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)約有1/41/3合并有厭氧菌感染，故搔刮后之竇道可填入浸有滅滴靈之紗布條作引流，再配合肌注適當(dāng)抗菌素及口服滅滴靈，可收到較好效果。（2）竇道切除：經(jīng)多次搔刮仍經(jīng)久不愈且超過三個(gè)月以上之腹壁竇道，可行手術(shù)切除。切除前須行竇道造影，以了解其深度及走行方向。手術(shù)時(shí)可先由竇道注入美藍(lán)，沿著色方向切除竇道。謝謝！