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廣元市職工生育保險(xiǎn)待遇申報(bào)表申報(bào)單位名稱(簽章）: 填報(bào)時(shí)間: 年 月 日參保職工姓名性別年齡身份證號(hào)準(zhǔn)生證編碼與待遇享受人關(guān)系(勾選） 本人 配偶選擇計(jì)劃生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱胎兒數(shù)量 胎醫(yī)療費(fèi)金額 元生產(chǎn)方式 （ ）順產(chǎn) ( )剖宮產(chǎn)申報(bào)待遇項(xiàng)目( )異地生育(產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)、生育津貼）( )異地計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)( )本地生育(產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)、生育津貼)（ )本地計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)單位經(jīng)辦人: 聯(lián)系電話: 職工本人： 聯(lián)系電話:備注及須知： 1、本表由單位填寫(xiě)蓋章后由單位經(jīng)辦人或職工本人向所選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào); 2、異地生育、男職工配偶生育的由用人單位向生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)； 、申報(bào)待遇同時(shí)附職工本人身份證復(fù)印件、準(zhǔn)生證復(fù)印件； 4、男職工配偶生育的還須附其配偶戶籍所在地村(居）民委員會(huì)的無(wú)工作單位證明。5、由定點(diǎn)醫(yī)院攜本表及附件向生育經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算(附件包含職工本人身份證復(fù)印件、準(zhǔn)生證復(fù)印件、入出住院證明、治療清單、出生證明復(fù)印件、醫(yī)療發(fā)票原件）； 6、此表一式兩份，一份交由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（生育保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu))、一份單位留存。